第七版外科学重点笔记(加强版).docx

第二章 外科病人的体液失调 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为 290～310mmol/L。渗 透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。 酸碱平衡的维持 人体通过体液的缓冲系统、 肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱 - - 的调节作用。血液中的缓冲系统以 HCO3/H2C03 最为重要。两者比值 HCO3/H 2C03=20： 1。 第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型： ( 一) 等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量 ( 包括循环血量 ) 的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。治疗：可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液 的电解质含量和血浆内含量相仿， 用来治疗等渗性缺水比较理想。 单用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。 ( 二 ) 低渗性缺水 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度： !!!!!!!!!!!!!! 轻度缺钠者血钠浓度在 135mmol/L 以下， 中度缺钠者血钠浓度在 130mmol/L 以下， 重度缺钠者血钠浓度在 120mmol/L 以下。 治疗：可静脉滴注高渗盐水 ( 一般为 5％氯化钠溶液 )200 ～300ml。 ( 三) 高渗性缺水 又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。 治疗：可静脉滴注 5％葡萄糖溶液或低渗的 0．45％氯化钠溶液，补充已丧失的液体。 二、体内钾的异常 体内钾总含量的 98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的 含钾量仅是总量的 2％，正常血钾浓度为 3． 5～ 5． 5mmol/L。 ( 一 ) 低钾血症 血钾浓度低于 3．5mmol/L 表示有低钾血症。 缺钾或低钾血症 的常见原因有：①长期进食不足；②丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；③分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。 临床表现 最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干 和呼吸肌。典型的心电图改变为早期出现 T 波降低、变平或倒置，随后出现 ST 段降低、 QT间期延长和 U 波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性 ( 反常性酸性尿 ) 。 治疗 补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾 3～6g。静脉补充 1 钾有浓度及速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于氯化钾 3g) 。 待尿量超过 40ml/h 后，再静脉补充钾。 ( 二 ) 高钾血症 血钾浓度超过 5．5mmol/L。常见的原因为：①大量输入保存期较久的库血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤 ( 如挤压综合征 ) ，以及酸中毒等。 临床表现 高钾血症，特别是血钾浓度超过 7mmol/L，都会有心电图的异常变化。典型的心电图改变为早期 T 波高而尖． QT间期延长，随后出现 QRS增宽，PR间期缩短。 治疗 1．停用一切含钾的药物或溶液。 2．降低血钾浓度，可采取下列几项措施： 促使 K+转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液。②输注葡萄糖溶液及胰岛素。③10％葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。 阳离子交换树脂的应用。 透析疗法。 三、体内钙的异常 机体内钙的绝大部分 (99 ％) 以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅 总钙量的 0．1％。血钙浓度为 2．25～2．75mmol/L，其中约半数为蛋白 结合钙， 5%为与有机酸结合的钙，这两部分合称非离子化钙。其余的 45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。 ( 一) 低钙血症 低钙血症可发生在急性重症胰腺炎、 甲状腺切除手术 ( 尤其是双侧手术 ) 影响了甲状旁腺。 临床表现：口周和指 ( 趾 ) 尖麻木及针刺感、手足抽搐。 用 10％葡萄糖酸钙 lO-20ml 或 5％氯化钙 lOml 作静脉注射，以缓解症状。 第三节 酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒：由于酸性物质的积累或产生过多，或 HCO3丢-失过多引起。 临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。 代谢性酸中毒的主要病因 1．碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘 等。 2．酸性物质过多 失血性及感染性休克致急性循环衰竭、 糖尿病可引起酸中 霉。 3．肾功能不全 治疗 较轻的代谢性酸中毒 ( 血浆 HC03- 为 16～18mmol/L) 常可自行纠正