ARDS的肺保护性通气策略.pptVIP

ARDS的肺保护性通气策略 The Berlin Definition ARDS的危害 ARDS的危害 肺病变不均一，塌陷区顺应性下降 ? 机械通气时易致顺应性较好的肺区（B区）过度通气 动态（周期）性开放与塌陷（C区） ? 生物伤 ? 剪切力 ? 肺泡表面活性物质丢失或失活 静态塌陷（A区） ? 通气/血流比例失调所致严重低氧血症 ? 肺动脉高压 ? 肺部感染 重症ARDS的治疗 2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤（简称“六步法”）。 ARDS的肺保护通气? 通气策略? 肺复张（RM） ? PEEP 俯卧位通气 高频通气 -高频振荡通气（HFOV） ARDS的通气策略--肺保护 小潮气量(6 ml/kg IBW)，限制平台压在30-35cmH2O ? 避免B 区过度通气造成的容积伤 肺复张（RM），使萎陷肺泡复张 足够的PEEP，维持肺泡开放，恢复肺通气的均一性 ? 防止C区肺泡复张时反复开放闭合造成的剪切力损伤 小潮气量造成的一个后果 在对潮气量和平台压进行限制后，肺泡分钟通气量下降，PaCO2随之会升高，但允许在一定范围内高于正常水平，即所谓的允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC,pH＞7.20~7.25）, 是为防止气压伤而不得已为之的做法。 应注意PaCO2上升速度不宜太快，以保证肾有足够时间代偿。 肺复张（RM） 指在限定时间内，通过维持高于潮气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全开放； RM的作用 ?扩大肺容积，增加气体交换面积 ?改善气体分布，减少肺内分流，改善通气/ 血 流比例失调 ?减少肺表面活性物质消耗，减少或阻止肺间质 液体向肺泡腔渗透，减轻肺水肿 ?最重要的——恢复肺通气的均一性！避免剪切 伤的发生！ 常用RM的实施方法 控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法，PCV法 改良叹气法 控制性肺膨胀法 优点：显著增加肺容积，改善肺顺应性，防止呼吸机相关性肺损伤的发生，而且氧合改善也能维持较长时间。控制性肺膨胀是当前最常用的肺复张方法 缺点：对血流动力学干扰较大 PEEP递增法 首先将FiO2 调至100％ 确定复张压：在原有的PEEP 水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5 cm H2O，保持30 ～ 60 S ，如果PaO2 + PaCO2 ≥ 400 mm Hg，则认为已经达到肺复张，此时PEEP 压力为复张压力。 确定萎陷时的压力：PEEP 每2 min下调5 cm H2O，如果PaO2下降 10%，此时的PEEP 为肺泡萎陷时的压力。 确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP 压力2 cm H2O 的水平。 压力控制法，PCV法 将PEEP增加到20 cm H2O，然后将压力控制水平增加到40 ～ 45 cm H2O ，维持30 ～ 60 S 优点：与控制性肺膨胀相比．压力控制法能够得到相同的或更好的效果，需要较低的平均压，对血流动力学干扰较小 PCV法 改良叹气法 是间断给予较大潮气量或较大压力(即叹气)使肺复张 叹气的频率和大小可以调节的，但具体实施方法并不完全相同 在肺保护性通气策略(期间保障平台压35 cm H2O)下，进行容量控制通气，每分钟内连续3次采用“叹气”，每次“叹气”时的平台压限定为45 cm H2O 双水平气道正压通气+压力支持通气（ PB840 ）(BILEVEL + PSV) ：当PS +PEEP low35 cm H2O时，PEEP high=1.2 PEEP low，当PS +PEEP low≥35 cm H2O时，PEEP high=42 cm H2O。叹气频率为1次／min，每次3～5 S 改良叹气法 特点： 是一种更缓慢低压的复张操作 对循环系统的抑制作用小 对呼吸力学的不良影响少 RM操作的频率 尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率 以下情况应进行肺复张操作 ? 病程早期 ? 当肺泡塌陷时: 例如呼吸机脱开 RM效果的评价 FiO2维持1.0 判断肺开放标准(塌陷肺泡 5%) ? PaO2/FiO2 400mmHg ? PaO2 + PaCO2 400mmHg 需要频繁复查血气 RM的副作用 低血压 颅内压增高——疑有颅脑损伤者禁用 气压伤（气胸、纵隔气肿） ARDS的病变不均一，肺复张易使顺应性好的部分过度膨胀，不利于肺保护与气体交换。 细菌移位？ 呼