行天宫急难济助个案转介申请表.DOCVIP

?『行天宮急難濟助』個案轉介申請表 編號： 申請書及附件請依序排列後於左上角裝訂，此資料收件後恕不退還，惟將尊重個人機密予以嚴格保密。專案送件地址：10550台北市松山區南京東路三段303巷14弄4號 行天宮急難濟助專案 \ 聯絡電話：02 分機313申請項目：□ 編號： 申請書及附件請依序排列後於左上角裝訂，此資料收件後恕不退還，惟將尊重個人機密予以嚴格保密。 專案送件地址：10550台北市松山區南京東路三段303巷14弄4號 行天宮急難濟助專案 \ 聯絡電話：02 分機313 姓 名 性別 □男 □女 職業 出生年月日 民國 年 月 日 身 份 別 □一般□原住民□榮民□新移民□其他 身分證字號 聯絡地址 聯絡電話 轉介單位 ? ? ? 聯 絡 人 聯絡電話 家系圖： 說明：請敘述家庭背景、成員及主要經濟來源狀況、急難原因及需求..等 家 庭 所 有 成 員 狀 況 稱謂 姓 名 年齡 存/歿 健康狀況 就業、收入情形 或就讀學校 稱謂 姓 名 年齡 存/歿 健康狀況 就業、收入情形 或就讀學校 案主 家庭經濟狀況 全戶總人口數： ? 人，工作人口數： ??人，就學人口數： ? 人 保險別(可複選) □全民健保 □勞保 □公保 □農保 □軍保 □眷保 □福保 □商業保險 □其他 福利資源現況 低收入戶 類/款 □低收家庭生活補助：＄ □身心障礙生活補助：＄ □兒少生活扶助：＄ □低收就學生活補助：＄ □婦女緊急生活扶助：＄ □老人生活津貼：＄ □學校仁愛基金補助：＄ □學產基金急難救助：＄ □行天宮助學金：＄ □教育部助學金補助：＄ □醫院相對補助金額：＄ □公所急難救助：＄ □其他社會資源(含已轉介單位)： 家庭收入 □無 □全戶每月工作平均總收入： 元 □利息收入 元 □其他:__________ 家庭支出 □生活費 月/元 □房貸/房租 月/元 □學雜費 元 □醫療費 元 □喪葬費 元 □其他 主要負擔家計者 □死亡 □身心障礙者 □服刑 □重大傷病患者 □失業達半年以上 □其他 檢附文件 □戶口名簿或戶籍謄本（必備）□低收入戶或清寒證明?□身心障礙手冊影本 □重大傷病卡 □診斷證明 □死亡證明 □醫療或喪葬單據影本 □其他： 轉介單位 建議 1.濟助項目：□學雜費 □營養午餐費 □生活費 □喪葬費 □醫療費 □健保費 2.濟助金額 元 機構關防 （蓋章） 單位主管 （簽章） 社工員/輔導老師 （簽章） 註：1.本申請表由社工單位、學校單位填寫。 製表 960809（修） 2.個案經主辦單位審查通過後通知轉介機構。? ?