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中国矿业大学2019海外青年学者“越崎论坛”报名表
（一）基本信息
姓 名
性 别
出生日期
国 籍
籍 贯
职称/职务
学 科
研究方向
联络电话
（海外）
电子邮箱
联络电话
（国内，手机号）
微信/QQ号
（请注明）
现学习、工作单位
意向学院
（请参阅矿大首页-学院设置）
（二）学习工作经历
学习经历
学历
起止时间
毕业学校
专业
本科
硕士
博士
工作经历（含博士后）
工作单位
起止时间
职务
备注
（三）科研工作情况
1.科研工作情况简介（限500字以内）
2.近3年代表性论文、会议特邀报告
填写示例
1. 文章题目，发表刊物，年度期号页码，作者（注名是否通讯作者），期刊影响因子，他引次数
3.近3年专利
填写示例
1. 专利名称，专利类型，批准时间，批准机构，专利号，人数，本人排名
4.近3年科研项目
填写示例
1. 项目名称，项目来源，起止时间，经费数额（单位：万元），本人排名或承担份额
5.近3年获得的奖励或荣誉
填写示例
1. 奖励名称，获奖时间 ，本人排名（若为单独荣誉则可不填）
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