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绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表个人编码类别职工医保城乡居民参保机构姓名性别年龄在职退休身份证号联系电话单位或村社区申报病种一有效时限年长期二有效时限年长期申报资料门诊病情诊断证明书门诊病历本出院证明一年以上五年以内相关的检查单化验单其它申请人签章年月日职工单位意见盖章年月日医保经办机构意见新增续办原已申报病种盖章经办人复核人年月日本表一式二份审核后一份由医保经办机构留存一份由参保人留存病情证明及及相关检查等资料应以二甲及以上医院有效城乡居民患者每年月自行向参保机构申报原发性甲状腺功能亢进症减
绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表
个人编码
类别
职工医保（ ）
城乡居民（ ）
参保机构
姓名
性别
年龄
在职（ ）
退休 （ ）
身份证号
联系电话
单位或村社区
申 报 病 种
一
有效时限
2年（ ） 长期（ ）
二
有效时限
2年（ ） 长期（ ）
申 报 资 料
□1、门诊病情诊断证明书； □2、门诊病历本； □3、出院证明； □4、一年以上五年以内相关的检查单、化验单； □5、其它：________________________________________
申请人（签章）：
年 月 日
职工单位 意见
(盖章) 年 月 日
医保经办 机构意见
新增（ ） 续办（ ） 原已申报病种（ ）
（盖章）
经办人：
复核人：
年 月 日
1、本表一式二份，审核后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。
2、病情证明及及相关检查等资料应以二甲及以上医院有效，城乡居民患者每年4—6月自行向参保机构申报。
3、原发性甲状腺功能亢进症、减退症，结核病、肾病综合征每2年须重新申报认定，其余病种申报后长期有效。
4、患者个人账户基金为零时，进入慢性病统筹账户按70%报销，每年一种慢性病最高补偿：职工700元，城乡居民500元，两种慢性病：职工1000元，城乡居民800元。
5、慢性病病种1原发性甲状腺功能亢进症,2结核病,3、1型和2型糖尿病，4,脑血管意外后遗症,5、高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害),6冠状动脉粥样硬化性心脏病,7、慢性肺源性心脏病,8、帕金森病,9银屑病,10、系统性红斑狼疮,11、原发性甲状腺功能减退症,12、 重性精神病,13、慢性白血病（非放化疗）,14、各种恶性肿瘤（非放化疗）,15、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）,16、 心脏换瓣术后,17、心脏安置永久性起博器术后,18、风湿性心脏瓣膜病，19、肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）。
2018年城乡居民新增加：20、类风湿关节炎，21、肾病综合症，22、癫痫， 23、强直性脊柱炎，24、系统性硬化病（硬皮病），25、自身免疫性肝炎，26、肝豆状核变性，27、阿兹海默病。
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