课件：教学查房急性心肌梗死.ppt

谢谢！！！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处理至关重要 病史采集要求 病史：疼痛 部位、性质、程度？放射？ 持续时间？ 诱发与缓解因素？ 救治过程 查体 生命体征 心肺听诊* 腹部检查 病例特点 M，61y，70kg Acute onset Main symptoms：abodominal pain for 2.5h Main signs 诊断 从3+2模式转变为1+1模式 传统3+2模式 1.缺血性胸痛的病史； 2.心电图演变； 3.心肌损伤标志物动态演变 三条符合两条符合急性心肌梗死诊断。 诊断 1+1模式 第一个1：有典型心肌损伤标志物的动态演变 第二个1: 下列4条满足1条 1. 心肌缺血症状； 2. 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常； 3. ST段抬高或压低或出现新的左束支阻滞； 4. 出现病理性Q波。 警惕症状不典型心肌梗死 无痛性心梗 以脑循环障碍为主要表现的心梗 以休克和急性左心衰为主要表现者 中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心梗 以心律失常为主要表现的心梗 以牙痛、咽痛为主要表现的心梗 分 类 旧分类：Q波性和非Q波性； 新分类：STEMI和NSTEMI。 血流动力学变化： 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） ： 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。 泵衰竭 （Killip分级）： Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克 病理生理 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。 症状 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效； 全身症状: 大汗， 发热、心动过速； 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛； 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞； 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致； 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发 生肺水肿。 临床表现 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音。 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复。 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。 心电图表现 ST段抬高的传统标准 V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv ST段抬高的新标准 V1-V3ST段抬高≥0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高≥0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。 心电图表现 病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波 病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm 定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2-4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1-5 正后壁——V7-9 右室 ——V3R-5R 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI /TnT 肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 实验室检查 尽快恢复心肌的血液灌注； 保护和维持心脏功能； 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。 心肌梗死治疗原则 监护和一般治疗： 休息、吸氧、监测