课件：革兰阳性球菌治疗策略.pptVIP

如果怀疑链球菌感染，那么可以选用青霉素G，可以选用头胞菌素。如果怀疑葡萄球菌感染，不要期望遇上一个不产青霉素酶的菌种。如果是医院获得的感染，要想医院获得病原体大多数对甲氧西林耐药，要选用对甲氧西林耐药的葡萄球菌有效的药物；尽管社区获得的感染里面还很少见，但是必要的时候也要考虑到这种可能。如果怀疑肠球菌感染，经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌里对青霉素G、氨苄西林还是有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率还是非常的高。 * 克林霉素适应症中没有肠球菌 * 磷酸衍生物，一老药，对葡萄球菌作用较强 * * 在体内各组织有广泛分布，半衰期1.5-2h，1/3经尿2/3经粪排出 * 钠46/分子量182，占25% * 治疗单纯性尿路感染，空腹单剂量口服一次；治疗复杂性尿路感染，可连服三日，一日1次； * 肖永红等：夫西地酸对葡萄球菌体外抗菌作用研究，中国抗生素杂志2013（1） * 李耘，临床药理学杂志，2013（1） * 号称无死角分布。肝脏代谢，几乎全经胆汁排出 * * ?万古霉素问世不久即表现出独特优势：在含万古霉素培养基上生长的葡萄球菌未表现出明显耐药。当时耐青霉素葡萄球菌的涌现使美国FDA于1958年经“绿色通道”批准万古霉素上市。 《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》 * 药效学及药动学研究表明，万古霉素对金葡菌的活性不依赖于浓度，其效果的首要预期PK/PD参数是由MIC划分的浓度曲线下面积（AUC）。把400作为AUC/MIC的药代动力学目标值。 * 为达到这一目标，需要增加万古霉素剂量，提高谷浓度。 * 对于大多数肾功能正常的患者，如果万古霉素MIC1 mg/L，每8～12小时给药一次，每次剂量15～20 mg/kg，就能达到理想的血清谷浓度。推荐根据个体药代动力学调整以确保达到目标血清浓度。当万古霉素单次剂量超过1克时（例如1.5克和2克），输注时间应超过1.5～2小时。 * 若患者病情严重，为尽快达到理想浓度，还可考虑给予25～30 mg/kg负荷剂量。 如果金葡菌的万古霉素MIC值1 mg/L、万古霉素血清谷浓度保持在15～20 mg/L，大多数患者可达AUIC400。 * 《指南》指出，万古霉素血清谷浓度是监测疗效最准确而实用的方法。 证据表明，如果金葡菌暴露于万古霉素血清谷浓度10 mg/L的环境中，就能产生万古霉素中介的金葡菌（VISA）。因此，推荐万古霉素血清谷浓度维持在10 mg/L以上。 金葡菌暴露于万古霉素血清谷浓度10 mg/L的环境中，就能产生VISA，提示我们应尽量避免小剂量应用万古霉素。 * 结合万古霉素药效学及药动学，《指南》推荐通过血清谷浓度和剂量调整以增加组织穿透能力，增加达到理想血清浓度的可能性，从而改善某些复杂感染的预后。 * 如果万古霉素MIC≥2 mg/L，在肾功能正常患者（例如肌酐清除率70～100 ml/min），应用常规剂量和方法难以达到AUC/MIC400的目标。此时应考虑选择其他药物替代。 * 如果患者应用万古霉素数日后出现血清肌酐浓度持续升高（增加0.5 mg/dl或较基线水平增加50%以上），并且不能用其他原因来解释时，就应考虑万古霉素诱导的肾毒性。 * 对于肾功能不稳定（无论是进行性恶化还是明显改善）和接受长程治疗（＞3～5天）的患者，都推荐进行血清万古霉素浓度监测。所有接受长程万古霉素治疗的患者都应至少在第4剂之前进行一次稳态谷浓度的检测。而对于短程治疗（5天）或低强度剂量（理想的万古霉素血清谷浓度15 mg/L），则不推荐连续监测（即在第4剂前进行2次及以上的谷浓度检测）。现有证据认为，万古霉素峰浓度监测并不能降低肾毒性发生率。对于接受较大剂量万古霉素来维持谷浓度在15～20 mg/L的患者，或正同时接受其他肾毒性药物治疗的患者，最适合监测血清万古霉素谷浓度来降低肾脏毒性。 磷霉素氨丁三醇（口服制剂） 生物利用度是磷霉素钙的4倍 每天只需服药1次，患者依从性好 一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度＞128mg/L长达48h以上 最佳适应症为尿路感染 夫西地酸 肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药物仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁的应用势必造成细菌耐药发生； 为此应该积极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌药物， 使临床治疗有更多选择， 避免单纯应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。 夫西地酸 吕媛对2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也进行了研究 夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用 抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为抗葡萄球菌的又一选择 夫西地酸 MIC50 MIC90 耐药率 MIC