课件：老年病人麻醉敖斌.ppt

美国ACC/AHA（2010）围术期心血管危险性评估 围术期心血管高危因素 高危（心源性死亡5%） 1、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛 2、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制 中危（心源性死亡5%） 1、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或Q波异常 3、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全 低危（心源性死亡1%） 1、高龄 2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 心功能状态用代谢当量MET评估 MET 静息时无不适 MET 自行穿衣、进食、上厕所 MET 室内或室外散步 MET 4km/h 步行200~500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2层或登小山坡 MET 6.5km/h,步行 MET 短程小跑 MET 从事较重家务如拖地板、搬家具 9~10 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动 10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动 评估：优良 7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min 老年人并存疾病多 据报道167例80岁以上手术病人中，术前均有多种并存疾病，主要是心血管病（88.2%）、高血压病（50.8%）、慢性阻塞性肺疾患（19.1%）、糖尿病（12.5%）、肝肾功能不全（9.9%）。 200例老年病人，伴4种以上疾病占78%，6种以上疾病占38%，8种以上疾病占3%。 这些并存症严重损害器官的储备功能，使其对麻醉及手术的耐受性差，危险性增加，应仔细评估。围术期加强监护，制定合理的麻醉方案，预防并发症。 有心肌梗死病史者围术期再梗死率为7.3%，尤其是6个月内再梗死率更高。美国心脏协会提出心梗少于30天为高危因素，30天后根据活动耐受、心动超声等来判断是否为高危因素。建议高危病人不宜行非急症手术。 不稳定型心绞痛，近日内有心绞痛发作，静息心电图ST段≥1mm或T波在各导联均倒置。此类病人危险性也很高。非急症手术应先治疗心肌缺血再行手术。急症手术应加强监护治疗，术中保证适当麻醉深度，减少手术应激反应。 慢性呼吸系统疾病 高龄患者多数伴有慢性阻塞性肺疾病。 呼吸系统的危险指标是：最大通气量（MVV）＜预计值的50%，1秒最大呼出量（FEV1）＜0.5L，FEV1＜肺活量70%，择期手术应暂缓。对呼吸功能的评定还应结合胸部X片，活动量、血气分析等综合评定。血气分析更准确，简单易行。围术期应积极治疗慢性呼吸系统疾病，如：戒烟、抗感染、祛痰、解除支气管痉挛等以减少术后肺部并发症。 四、老年病人麻醉方法的选择和管理 （一）术前用药 老年人代谢率低，各器官储备功能下降，对麻药的耐受性减低，术前用药应减少为成人剂量的1/3-2/3。抗胆碱药物应慎重选用，东莨菪碱易致老年人兴奋、谵妄，应改用阿托品。老年人青光眼较多，对这类病人应禁用癫茄类药物。 （二）麻醉方法的选择 尽量选对生理干扰少、安全、便于调节和麻醉效果确切的方法和药物。 1、局部浸润麻醉与区域神经阻滞。 这是比较安全的麻醉方法，对老年人的生理干扰小，但只适用于短小手术。老年人的耐药力差，宜用小剂量低浓度的局麻药。老年人血管并发症多，局麻药中应少加或不加肾上腺素。 2、椎管内麻醉 椎管内麻醉可保持病人清醒，止痛、肌松好、应激反应低、减少术后认知功能障碍的发生率，还有助于减少下肢静脉栓塞。但阻滞发生快，阻滞平面易广泛，常发生不同程度的血压下降，故麻醉前应开放静脉，麻醉中适当扩容，必要时及时给予升压药 3、全身麻醉 随着新一代短效、速效、麻醉药的出现和麻醉机功能和监测技术的不断完善，全麻已逐渐成为当代老年麻醉的主要方法。 1）诱导方法： 诱导力求平稳，减少气管插管时的应激反应 2）麻醉维持 原则上应选时效短、脏器毒性轻，麻醉深浅可调性强、术后苏醒快的药物。 3）全身麻醉的管理要点： 1、老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣紧，诱导时要注意垫纱布塞。 2、老年人牙齿常松动、残缺不全或缺如，插管时要保护好牙齿和牙龈，以免牙齿脱落误入食道或气管。 3、老年人麻醉诱导及维持的药量均应减少1/3-2/3，以免药物过量致循环意外。 4、由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠状动脉狭窄，诱导前血压过高者可用硝酸甘油控制血压，改善冠脉供血。 5、老年人心动过缓属正常生理变化，若心率＜50次/min，静注阿托品反应不佳者，应考虑并存病窦综合征；若术前心电图示双束支阻滞合并Ⅱ度Ⅱ型传导阻