课件：脑梗死病历分享基层医院缺血性脑卒中治疗现状.pptVIP

将上述概念放在这张图上， 此时我们就容易理解抗血小板治疗的分层概念了。 抗血小板用药分成四层，极高危临床指的是两种情况脑动脉支架或其他成形和 动脉-动脉栓塞事件这两种情况都是斑块容易脱落，要使用双重抗血小板药，阿司匹林加氯吡格雷； 高危指缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄，2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）。如果病人是中度高危，为其它缺血性卒中或TIA，用阿司匹林或氯吡格雷。如果是中危， 只能用阿司匹林，不用氯吡格雷。 * SPARCL研究是随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选4731名6个月内发生过卒中/TIA的患者，随机给予立普妥80mg/日或安慰剂治疗，随访4.9年，主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。 结果显示，立普妥80mg/日强化降脂治疗显著降低卒中患者心脑血管事件风险。其中再发卒中降低16%，P＝0.03；卒中＋TIA显著降低23%，P0.001；主要冠脉事件降低35%，P=0.003。 除了抗血小药，如降压药的使用也要分层。脑卒中伴有高血压的患者，要经过四次分层才能给药，第一次分层，先看病人的发病时间， （1）缺血性卒中病人发病在一周内指南上推荐，原则上急性期不用降压药，除去三种情况：1.病人平均动脉压130mmHg，2.病人做溶栓治疗血压需要控制在180/105mmHg以下，3.合并其他重要疾病，合并急性心梗合并肾动脉衰竭，合并主动脉夹层合并高血压脑病，其他时候一周内不使用降压药。（2）如果病人发作超过一周，进行第二次分层，是否有动脉粥样硬化的证据，如果没有就是心源性推荐使用ARB, 如果ARB无效加用CCB。如果有动脉粥样硬化的证据再作第三次分层，看病人的狭窄是否严重，如果是轻中度狭窄，直接治疗就可以， 首选CCB，如果CCB无效用ARB或者ACEI。如果是严重狭窄，就做第四次分层，看是否为低灌注事件，如果是低灌注事件就不能用降压药，如果是非低灌注性事件，就试验性用CCB，给一次观察一至两天如果病人是安全的，按照常规量给药，如果CCB无效加用ACEI或ARB 自2006年SPARCL研究发表之后，他汀在卒中防治中的作用越来越受到重视。 （点击动画）他汀和抗血小板药、降压药一起，成为卒中防治的三大药物。 （点击动画）2007年 Stroke 杂志曾撰文称，所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受抗血小板药、他汀、降压药的ASA治疗方案。他汀成为动脉粥样硬化性卒中防治的基石。 * 尽管。。。增加了信心，高剂量值得商榷，但是在中国，还要考虑国情和患者对于疾病和治疗潜在风险的理解。 * 入院诊断 脑梗死 颈内动脉系统 心源性栓塞 低灌注/栓子清除能力下降 其它诊断 高血压病2级 极高危分层 冠状动脉粥样硬化性心脏病 阵发性房颤 高脂血症 急诊室的思考您认为超早期最恰当的治疗是什么？如何进行？ 缺血性卒中的初步诊断 卒中的责任血管 评估卒中全身危险因素 卒中病因的判定 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素 左颈内动脉系统 高龄女性,高血压病 高脂血症 冠心病 阵发性房颤 穿支闭塞 心源性栓塞 心源性栓塞可能性大，同时有大动脉硬化性 脑梗死：症状持续6小时，CT无出血 以往状态、对疾病严重程度的了解、对治疗的要求、价值取向等 NIHSS：11分 治疗决策：溶栓？抗血小板？抗凝？ STAF评分 若总分≥5分（90%可能是心源性） 5分（动脉源性可能性大） STAF评分 得分 年龄（岁） 62 2 ≤62 0 基础NIHSS（第一次评估） ≥8 1 8 0 左房扩大（TTE或TEE检查） 是 2 否 0 血管原因（即有无血管狭窄） 是 0 否 3 总分 0-8 CHADS2评分 危险因素 评分 心力衰竭/LVEF40%（C） 1 高血压（H） 1 年龄75岁（A） 1 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 评分≥２分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；评分为１分，可以选择华法林或者阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；评分０分，可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ ）。但是如果选用华法林抗凝，指南强调一定要达到有效剂量（目标值2.5），而INR1.5则视为无效抗凝。 HAS-BLED评分 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。 字母代号 临床疾病 评分 H（Hypertension） 高血压 1 A（abnormal and liver function） 肝、肾功能不全 各1分 S（stroke） 卒中史 1 B（Bleeding） 出血史 1 L（Labile INRs） INR值波动 1 E（Elderly） 年龄6