课件：老年心力衰竭.ppt

* * * * 接受β受体阻滞剂治疗的前提是经过地高辛、利尿剂和ACEI等药物治疗后病情相对稳定(NYHAⅡ-Ⅲ级)，且无禁忌证。 老年心衰患者应用β受体阻滞剂要十分小心，先作单剂口服试验，了解其耐受性。 方法:早餐后口服美托洛尔6.25mg,每半小时测定一次血压、心率及心电图，共6小时，如出现血压90/60mmHg、心率55次/分钟、房室传导阻滞、LownⅢ级以上室性心律失常、心衰症状加重等指标之一者为阳性，只有试验阴性者才能用药。 * * 4.β受体阻滞剂 * * ? 应尽量达到临床试验推荐的靶剂量 --ACC/AHA 2005 ? 最大耐受量或目标剂量 -即达到β受体有效阻滞的剂量: 清晨静息心率 ≈ 60次/分 不宜＜55次/分 ? MERIT-HF亚组分析： 低剂量组（平均剂量76mg）和高剂量组（平均剂量192mg） 二组也同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率 ? 每个心衰患者交感神经激活的程度不等 对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同 β阻滞剂的剂量问题-1 在心衰中，β受体阻滞剂用药原则是低起点、慢增量， 美托洛尔6.25mg，每天二次; 比索洛尔1.25mg，一天一次; 卡维地洛3.25mg，每天二次， 然后每周增量一次.逐渐增至最大耐受量或推荐剂量，长期维持治疗。 * * 4.β受体阻滞剂 用药过程中，密切观察尿量、体重、血压和心率等指标，只要清醒静息状态下心率50次分钟，就可继续用药。 一般在用药1个月内可出现心衰加重，多与β受体阻滞剂影响肾灌注使水肿加重有关，不一定都是负性肌力所致，此时不宜停药，加大利尿剂用量可使病情好转。 对利尿剂无反应或明显乏力1个月以上者，需要减少β受体阻滞剂的用量。为了使心衰患者耐受β受体阻滞剂治疗，ACEI一般采用小、中等剂量大剂量ACEI与β受体阻滞剂合用会发生低血压。 地高辛与β受体阻滞剂合用时，应注意二者对心率和传导的协同作用。 * * 4.β受体阻滞剂 低血压：特别是有?阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24～48小时内发生。首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂。也可将ACE抑制剂减量。一般不将利尿剂减量。 液体潴留和心衰恶化（影响肾灌注使水肿加重有关） 常在起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞?（ β阻滞剂与地高辛连用时） 和β阻滞剂剂量大小成正比。如：心率55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将β阻滞剂减量 * * β阻滞剂治疗心衰时的监测（1） 应避免突然撤药，因可引起反跳、病情显著恶化 如在β受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重: 首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时: 可将β受体阻滞剂暂时减量或停用 减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完 病情稳定后再加量或继续应用 如需静脉应用正性肌力药时: 磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂为合适 因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗。 * * β阻滞剂治疗心衰时的监测（2） DHF的基础治疗与SHF相似， 但药物治疗有原则上不同，如洋地黄禁用，利尿剂和扩血管剂慎用等。 分述如下: * * (三)DHF的治疗 慎用利尿剂和硝酸甘油， 因为DHF患者常需较高的充盈量才能维持正常的心排出量，过度利尿和扩血管可使心室充盈压降低、心排出量减少，从而导致老年人重要器官灌注不足。 因此，在缓解肺静血症状的前提下，尽量用小剂量的利尿剂和扩血管剂。 * * 1.降低肺静脉压 舒张早期充盈不足者主要靠心房收缩来维持心排出量。 并发心房纤颤者应尽可能恢复窦性心律， 高度房室传导阻滞者应安装房室顺序起搏器，以维持心房辅助泵的功能。 * * 2.恢复窦性心律 心室率过快过慢都可降低心室充盈，应将心室率维持在60-80次/分钟。 心室率过快者用小剂量β受体阻滞剂或非二氢吡啶钙通道阻滞剂， 过缓者安装心脏起搏器。 * * 3.维持适当的心室率 正性肌力舒张剂：钙通道阻滞剂、儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制剂，都能明显增加左心室松弛速率和舒张早期充盈，后二者有致心律失常等副作用， 应首选非二氢吡啶钙通道阻滞剂治疗。但心肌淀粉样变所致的DHF则禁用钙通道阻滞剂，因它与淀粉样变纤维结合，增加了负性肌力作用，导致心衰加重。 * * 4.提高心室舒张速率 临床上，常见到DHF与SHF并存的混合性心衰。 DHF伴轻度SHF (LVEF40%-50