课件：克罗恩病诊疗分析初级版概要.ppt

一般治疗 既往对炎症性肠病的治疗主要以5一氨基水杨酸(5一ASA)、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗为主，而忽略了对患者营养状态的关注；而且，由于药物治疗疗程较长并具有一定的不良反应，患者往往依从性欠佳，从而影响了患者的康复。对炎症性肠病患者而言，营养治疗是支持治疗及不可缺少的基本治疗。 肠外与肠内营养 ParenteralEnteral Nutrition 1．肠内营养治疗 肠内营养(EN)指通过经口摄食或管饲途径补充营养素的支持性治疗方法。研究表明，要素膳和非要素膳等肠内营养制剂均可通过改善肠道菌群环境和降低蛋白质和脂肪等大分子治病抗原的含量，达到减少肠道黏膜抗原暴露的目的。而且，营养液的直接营养作用有助于肠黏膜的修复；从而改善黏膜的完整性，防止蛋白质的丢失。 肠内营养混悬液（TPF） 【商品名】 能全力 【英文商品名】 Nutrison?fibre 【主要成分】 水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。 【性状】 本品为灰白色至微黄棕色乳状混悬液，味微甜。 肠外与肠内营养 ParenteralEnteral Nutrition 全胃肠外营养(TPN)通过静脉途径供应患者所需的营养，包括足够的热量、氨基酸、维生素、电解质及微量元素，能使患者在不进食的状态下仍可获得良好的营养。同时，通过胃肠道外供应营养可使胃肠道得到充分休息，使呕吐、腹痛、腹泻症状迅速好转，使胃肠道的物理和化学刺激减少到最低限度，有利于炎症水肿消退、溃疡愈合及肠黏膜修复。在改善营养不良的同时又进一步促进肠黏膜的修复与再生。 药物治疗 水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物治疗 抗菌治疗 升阶梯治疗(step-up approach) 是指在治疗初期，首选毒性最低的药物，若无效或产生不良反应，再改用其他治疗方案。通常的次序是，首选氨基水杨酸类，无效后选用糖皮质激素。激素抵抗或激素依赖时，再考虑加用免疫抑制剂。而生物治疗位于“金字塔”的顶端，通常是最后的选择。 降阶梯治疗 （top-down approach） 即对于新发的、诊断明确的病人，尽早使用当的最有效的治疗方案(生物治疗)，以期改变疾病的自然病程，减少病人对激素的依赖或抵抗，最终降低住院率和手术率。 目前，降阶梯治疗的主要目标是避免激素及其不良反应，获得黏膜愈合，并改变疾病的自然病程。 水杨酸制剂 艾迪莎（ETIASA） 免疫抑制剂 硫唑嘌呤（AZA） [商品名] 依木兰 [有效成分] 6-巯基嘌呤（6-MP） 二线免疫抑制剂 甲氨蝶呤（MTX） 环孢素（CS） 他克莫司（FK-506） 生物抑制剂 应用生物抑制剂改善肠道微环境，恢复肠道正常菌群，下调免疫反应，以期达到控制肠道炎症及维持缓解的目的。 生物治疗 从临床实用的角度较为公认的看法是基于Kirsener和Shorter的工作假说，即某些遗传决定因素使易感个体易于患病，在感染因子或腔内抗原的作用下刺激粘膜相关淋巴组织（MALT）引起上调的T淋巴细胞反应，由此激活各种细胞因子（CK）的网络，使局部组织发炎，并不断放大和持续，引起肠壁的损伤和相应的临床表现。 细胞因子（CK） 促炎因子：IL-1、5、6、8、12、TNF-α 、IFN-α 抗炎因子：IL-4、10 促炎因子单抗 抗炎因子 TNF-α Adalimumab CDP571 人源性IgG4单抗 Infliximab 人-鼠嵌合抗TNF-α的IgG1单抗 TNF-α Infliximab（英夫利西 ，IFX） [商品名]：Remicade,类克 美国食品药品管理局(FDA)于1998年批准该制剂用于治疗传统药物治疗无效的中重度或合并瘘管的克罗恩病(CD) 。英夫利昔单抗的使用已积累了10余年的经验。 100mg /瓶 以静脉给药（5mg/Kg），每8周重复给药1次。 Infliximab 中重度活动性克罗恩病、瘘管性克罗恩病： (1)初始剂量：一次5mg/kg，第2周和第6周 再分别给药1次。 (2)维持剂量：一次5mg/kg，每隔8周1次。 疗效不佳者，可将每次剂量增加到10mg/kg。 Infliximab 禁忌症 ?(1)对本药或鼠源蛋白质过敏者。 (2)有严重的临床活动性感染者。 (3)中至重度充血性心力衰竭(NYHA分级为Ⅲ-Ⅳ级)者。 Infliximab 增加感染的危险性 包括机会感染、细胞内微生物(如结核分枝杆菌)感染、脓毒血症等严重感染 增加患淋巴瘤（lymphoma）的风险 故为了避免不良反应，应严格选择适应证，使用IFX治疗前应检查患者是否有肺炎、潜在的结核分枝杆菌、病毒性肝炎或其他病原感染。 其他靶向治疗药物 TNF抑制剂-沙利度胺 核因子NF-k