课件：继发性高血压鉴别诊断.ppt

筛查方法 ARR： 醛固酮肾素 比值 （aldosterone to renin ratio） ALD(ng/dL) = ALD(nmol/L)×106 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h)× 27.7 ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70% ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70% ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70% 操作流程 检查前准备： 停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草 如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周： β受体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂 可使用维拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压 纠正低血钾，不限制钠摄入 停用口服避孕药 操作流程 采血条件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素 小心采血，避免溶血 室温下保存，迅速送检，优先处理。低 温保存将提高肾素活性 原发性醛固酮增多症的分型 原醛时CT可能的表现 双肾上腺正常 单侧大腺瘤 (1 cm), 单侧肾上腺单支增粗, 单侧微腺瘤 (≤1 cm), 双侧大腺瘤或微腺瘤 (或两者同时存在) 不同类型原醛的常见CT表现 醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 2 cm) 特发性醛固酮增生症 ：双肾上腺正常或结节样改变 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌： 通常直径 4 cm ，偶而直径较小 治疗 单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除 如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂 围手术期注意事项： 术前处理 : 纠正高血压和低钾血症 术后处理 : 术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性 术后第1天停止补钾 停用安体舒通，如需要减少降压药的用量 药物治疗 不能手术患者给予药物治疗 从长期考虑, 原醛（腺瘤或单侧增生）患者肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效益比 双侧肾上腺增生者建议药物治疗： 盐皮质激素受体拮抗剂： 螺内酯或依普利酮 用药剂量及注意事项： 安体舒通起始剂量 12.5 to 25 mg qd. 逐渐达到最大有效剂量， 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR 60 mL/min/1.73m2), 安体舒通及依普利酮用药要慎重，因有高钾血症的风险。 IV期 患者应避免应用 嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 嗜铬细胞瘤 10%规则： 10%在肾上腺外 10%呈恶性 10%为家族性 10%出现于儿童 10%瘤体在双侧 10%为多发性 嗜铬细胞瘤的临床特点 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦 CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上 嗜铬细胞瘤的临床特点 6H表现： Hypertension(高血压) Headache(头痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗) 嗜铬细胞瘤的临床诊断 定性诊断：血浆和尿中游离儿茶酚胺（CA）及其代谢产物如VMA(香草基扁桃酸)测定，直接检测CA易出现假阴性。 CA中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNS）以渗漏形式持续性释放入血，血浆游离MNS和尿分馏的甲氧基肾上腺素的诊断敏感性优于CA的测定。 定性诊断 24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:　 VMA为CA终产物，敏感性46— 67%，假阴性率41%，但特异性高达95% 24h尿VMA正常值5～44μmol/d(1～8mg/d) 24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量 正常值为13～42μg/24h 超过正常值2倍以上有诊断意义 定性诊断 血浆游离MNS测定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特异性82-96%，适于高危人群的筛查和监测，阴性者几乎能有效排除嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，假阴性率仅1.4%。 尿分馏的MNS（甲氧基肾上腺素类物质）：须经硫酸盐的解离步骤后