课件：急性心梗.ppt

尿激酶（UK）国家八五攻关溶栓方案 a.溶栓前给予ASA300mg嚼服；标记胸前导联位置，做基础12导联ECG[必要时加做V7-V9/V3R-V5R]；抽血测激活全血凝固时间（ACT），化验血型、血常规、电解质、肝肾功和心肌酶学；避免肌内注射药物。 b.UK150万IU+0.9%NS100ml，30min内输注完毕。 c.溶栓开始后2-3小时内，每30分钟做一份全套ECG；密切观察患者的血压、心率、胸痛及心电监测变化。 d.溶栓8h后给普通肝素7500IU，IH，q12h，共1周，同时服ASA 0.3g，qd，共1周，后减量至100mg/d，终身服。 e.溶栓后严密观察出血情况并监测ACT及其他凝血指标。 基因重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）50mg方案 a.先给ASA300mg嚼服，肝素5000IU，静注。 b.先以rt-PA8mg，静注，余下42mg于90min内均匀输注。 c.rt-PA输注完立即给予肝素800-1000IU/h，静滴×48小时，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）60秒左右，然后改皮下肝素7500IU，q12h×5天 d.溶栓前的其他准备工作和溶栓开始后的观察指标及注意事项均同UK方案。 e.对没有明确冠脉再通或再通后又闭塞者，如果体重较大，还可再加50mg（总量100mg） 特别注意：大于70A和女性患者，出血风险明显加大，权衡利弊并充分告知。 溶栓再通间接指标 溶栓开始后2-3h内的以下特点，可考虑血管再通成功 胸痛突然减轻或消失，或突然加剧后又明显减轻。 ST段于2小时内回降≥ 50%，甚至回到等电位线。 2-3小时内出现再灌注心律失常:前壁AMI时常出现快速心律失常（室早、室颤、加速性室性自主心律；下壁AMI窦缓、窦停、窦房阻滞，并低血压）。再灌注心律失常虽为一过性或自限性，但需迅速处理。 血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在16h内 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜 溶栓并发症 出血：牙龈、口腔黏膜、皮肤穿刺点及尿大量红细胞，可密切观察，不必处理 消化道大出血或腹膜后出血，应给予止血药和输血；颅内出血最严重，常为致命性。 过敏反应：主要见于SK，表现为寒颤、发热、哮喘、皮疹，严重者低血压、休克。 低血压：可以是再灌注表现，也可能是过敏反应或因溶栓剂输注过快所致。一旦发生，应立即给予处理：扩容、多巴胺，心率慢者给予阿托品。 治 疗－再灌注治疗 主动脉—冠状动脉旁路移植术 （CABG) （搭桥术） 心衰的处理 一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用β阻滞剂 血压正常或偏高时： 扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI 利尿剂：呋塞米 正性肌力药物：24小时内禁用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺 抗血小板治疗 1）阿司匹林：顿服300mg，以后每日100mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用 2）氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的替代疗法。负荷量300-600mg，然后75mg/d，疗程12个月 ACEI、ARB和他汀的应用 ACEI及ARB有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，血压稳定后早期使用，小剂量开始 他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，早期应用，长期维持 血压低及休克时： 多巴胺 血压70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明 扩血管药物：在升压药同时加硝普钠 正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、 米力农 主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG 心衰的处理 室速 利多卡因: 1－1.5 mg/kg静脉推注,5-10分钟后重复,总量至2mg/kg左右。继以2-4mg/min静脉滴注 胺碘酮: 150-300mg静推,继以1mg/min静滴6小时维持 补充钾、镁 150J开始同步直流电复律 注意：对下壁心梗时的加速性室性自主节律慎用抑制药物 心律失常治疗(一) 心动过缓的治疗 有症状的窦性心动过缓（心率50次/分伴低血压）：阿托品、心宝、多巴胺 心室停搏：临时起搏，异丙肾 房室传导阻滞（二度Ⅱ型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）：临时起搏，异丙肾 房室阻滞在结下水平（前壁梗塞伴宽QRS形室性逸搏）：临时起搏，异丙肾 心律失常治疗(二) 饮食,糖尿病控制 Diet Diabetes control 阿斯匹林,抗心绞痛 Aspirin, Anti-anginal ?-受体阻滞剂,控制血压 ?-receptor block Blood pressure control 锻炼、教育、情绪 Exercise 、Education、 Emoti