慢病工作管理制度.pdf

慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况， 扎实做好以高血压、 冠心病、 糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l 、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在 35 岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压， 设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就 诊情况，制定年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的 群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4 、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人 群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢 性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1. 设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工 作计划。 2. 对辖区内 65 岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进 行调查、登记、建立健康档案。 3. 对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估， 提供医疗护理、 康复、 保健服务及精神慰籍、 舒缓治疗服务。 4. 对患有慢性病的老人进行管理 , 进行饮食、运动、合理用 药、合理就医指导。 5. 对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范 化管理。 6. 开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自 我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开 展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健 康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社 区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教 育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期 召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工 作。 2 ．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有 记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3 ．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康 知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与 控制健康知识讲座，每月至少一次。 4 ．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性 的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资 料。 5 ．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨 询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习， 认真参加有关机构组织的 健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7 ．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录 及效果评估等资料。 精神卫生工作制度 1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级 管理网络（街道、居委会、监护人） ，制定工作计划，定期 召开例会。 2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本 情况，实行动态管理， 及时准确上报精神卫生工作统计报表。 3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神 疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。 4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对 新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。 5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精 神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记 录，进行康复治疗指导。 6.指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物 副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。 7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或 监护人陪同。 8.做好重点精神病人的管理， 防止肇事肇祸事件的发生。 9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、 符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、 发放免费药物治疗。