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* 5、血管扩张剂（Vasodilator）的应用 适应症： a.肺淤血征，LVEDP18mmHg； b.周围循环灌注不足的表现，CI2.2L/(min*m2) c.瓣膜关闭不全、室间隔缺损、肺动脉高压等伴心功能不全的患者 制剂的选择 前负荷过重：静脉扩张剂 后负荷过重：动脉扩张剂 * 慢性收缩性心力衰竭治疗小结 A期：积极治疗高血压、糖尿病等高危因素 B期：ACEI、 β－受体阻滞剂 C期D期：按NYHA分级治疗 * 慢性收缩性心力衰竭治疗小结 Ⅰ级：控制危险因素;ACEI。 Ⅱ级： ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂;用或不 用地高辛。 Ⅲ级：ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂; 地高 辛。 Ⅳ级：ACEI;利尿剂; 地高辛;醛固酮受体拮 抗剂;病情稳定后慎用β受体阻滞剂。 * 舒张性心力衰竭的治疗 β受体阻滞剂：改善心肌顺应性。 钙通道阻滞剂：降低细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。 ACEI：有效控制高血压，改善心肌、血管重构。 尽量保持窦性心律,保持房室顺序传导，保证心室舒张期的充盈。 对肺淤血症状明显者，适量静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷，不宜过度。 无收缩功能障碍者，禁用正性肌力药物。 * 顽固性心力衰竭不可逆心力衰竭 顽固性心力衰竭（难治性心衰）：经各种治疗，心衰不见好 转甚至进展。　积极寻找病因　 不可逆心力衰竭　唯一的出路：心脏移植 * 心脏再同步化治疗（CRT): 心脏失同步化 植入三腔起搏器，用同步化方式刺激左、右心室协调收缩，可以缓解症状，提高生活质量，减少死亡率和再住院率。 适应症：非缺血性心肌病、 EF≤35% 、窦性心律、 NYHA心功能Ⅲ－Ⅳ级、心脏收缩不同步（QRS间期＞0.12s) 。 * 第二节 急性心力衰竭 AHF 急性心力衰竭：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺瘀血的临床表现。 急性右心衰 -------- 急性右室梗死、大块肺挭死引起 急性左心衰 -------- 最为常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。 * ［病因和发病机制］ 心脏解剖或功能的突发异常　　 常见病因： 1.急性弥漫性心肌损害：如急性心梗、急性心肌炎等； 2.急性心脏后负荷过重：BP↑ 3.急性容量负荷过重：乳头肌、腱索断裂，瓣膜穿孔 主要病理生理基础：心脏收缩力突然严重减弱，心排血量 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　急剧减少或瓣膜急性反流，左室舒 　　　　　　　　　张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。 ↘ ↗ 心排血量急剧降低 肺静脉压突然升高 * [临床表现] 症状： 突发严重呼吸困难，强迫坐位，面色灰白，发　　 　　　绀，大汗，烦燥、同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状　　　 　　　痰、神志模糊。BP↑－BP↓ 体征：两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减　 　　　弱，心率增快，舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音　 　　　亢进。 * AHF常用Killip分级： Ⅰ级：无AHF Ⅱ级： AHF，肺部中下野湿性啰音，奔马 律，胸片：肺淤血 Ⅲ级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿啰音 Ⅳ级：心源性休克 * [诊断和鉴别诊断] 典型症状不难诊断，常需与严重支气管哮喘相鉴别 * [治疗] 要求快，准 一、抢救措施： 1、体位：取坐位，双腿下垂以减少静脉回流。 2、吸氧：高流量鼻管给氧，重者可加压给氧。 3、镇静剂：吗啡：3－5mg iv 镇静、舒张小血管 4、快速利尿剂：速尿20－40mg 利尿、扩张静脉 5、血管扩张剂 （1）硝普钠：扩张动、静脉。2－5分钟起效, 起始0.3ug∕kg.min，最大量5ug∕kg.min （2）硝酸甘油：扩张小静脉,10ug∕min （3）rhBNP:扩血管、利尿、抑制RAAS和交感活性 6、洋地黄类药物 首剂西地兰0.4－0.8mg 7 、其它正性肌力药： 8、氨茶硷: 解除支气管痉挛，还有强心、利尿、扩血管作用 9、其他疗法：糖皮质激素、主动脉内球囊反搏术等。 * 二、确定并治疗诱因； 三、基本病因的诊断和治疗 * * * Ⅲ * 2、咳嗽、咳痰、咯血： 咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致.开始,常于 夜间发生,坐位或立位时,咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点,偶见痰中带血丝.长期慢性淤血肺静脉压力升高,导致