课件：江开达教授.pptVIP

* * 伴有躯体疾病抑郁障碍治疗（3） 可选用不良反应少，安全性高的SSRIs类、SNRIs类药物和NaSSA类药物（米氮平） 如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药剂量不宜过大 躯体疾病伴发抑郁障碍，经治疗抑郁症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药 躯体疾病诱发抑郁障碍，抑郁症状缓解后仍需继续治疗 * * 联合用药 一般不推荐2种以上抗抑郁药联用 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可用抗抑郁药，不主张联用雌激素治疗 * * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * References: - Westenberg H, J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 17): 4-8 瑞美隆 阻断 ?2-自受体，增强去甲肾上腺素的释放，然后，去甲肾上腺素作用于五羟色胺细胞体上的?1-受体，增加五羟色胺细胞点燃，进而增加末梢五羟色胺的释放。与五羟色胺最初五羟色胺细胞点燃不同，瑞美隆快速并持续增加五羟色胺细胞点燃。 另外，瑞美隆阻断位于五羟色胺神经末梢上的?2- 异受体，避免了去甲肾上腺素对 5-HT 释放的抑制作用，从而增加五羟色胺的浓度。 瑞美隆 选择性的阻断 5-HT2 和5-HT3 受体，特异性的刺激 5-HT1 受体，增强抗抑郁效果和抗焦虑效果。. * * * * TCAs适应证和禁忌证 适应证： 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍，惊恐障碍 强迫障碍（氯咪帕明） 禁忌证： 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 TCAs过敏者 禁与MAOIs联用 * * TCAs不良反应 中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作 心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，可能出现“心源性猝死” 抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难 体重增加 性功能障碍 * * TCAs过量中毒 致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服2.5g即可致死，尤其老人和儿童 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * 处理原则 关键预防，一次门诊处方量不宜超过2周，并妥为保管 处理方法包括支持疗法和对症疗法 洗胃：在胃内排空迟缓，即使服入6小时以后，洗胃措施仍有必要 毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5-1小时重复给药1-2mg 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 积极处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定10～20mg缓慢静注 * * 次选抗抑郁药 * * RIMA（选择性单胺氧化酶抑制剂） 选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs，RIMA） ：吗氯贝胺是中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂 治疗不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍也有效 常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服 不良反应有头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低 * * 吗氯贝胺注意事项 禁用于嗜酪细胞瘤和甲状腺功能亢进患者 不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 同时应用，两药的使用间隔时间至少为2周 * * SARI（5-HT受体拮抗和摄取抑制剂） SARIs： 药理作用复杂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应 主要有曲唑酮和奈法唑酮两种 * * 曲唑酮适应证和禁忌证 曲唑酮（trazodone）：为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、α2受体拮抗作用，故有较强镇静作用，α2受体拮抗可能与体位性低血压、阴茎异常勃起有关 适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁 禁忌证：低血压、室性心律失常 * * 曲唑酮用法及不良反应 剂量和用法：开始50～100mg/d，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用剂量150～300mg/d，分2～ 3 次服 不良反应：常见者为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起 药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用 * * 奈法