课件：尖端扭转性室速模板.ppt

首要处理:停用一切可能延长QT的药物 2006年指南：I类推荐A级证据 询问患者最近用药的病史：穷追不舍 审查患者现在正在使用的药物 ——所有药物都要问：是否有延长QT的作用 ——对不了解的药物，需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用：至长QT的作用可能很长 考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾 急诊处理：补钾补镁 推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级） 无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要使可重复注射 除非合并高血钾，否则都应补钾 TdP患者，血钾应补至4.5～5.0 mmol/L （IIb类，证据级别：C级） 急诊处理：提高心率 临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据） ，或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据） 临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏 在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者 不宜使用过久，一旦有起搏就停用 TdP可治！ 问题：我们的诊断是否正确？是否使用了正确的治疗措施？ 药物性TDP的发生率十分低，与药物本身的特性和患者的易感性有关 在非易感人群中较多引起TDP的药物，如奎尼丁，1 TdP / 10-30 暴露 目前引起管理当局注意的“阈值”大约在1个TdP / 105-106 暴露 仅在单独个体和易感患者中引起TDP,如非索非那定，只报告了1例可重复出现的TDP FDA关于药物临床前试验的指导原则：S7B FDA关于药物临床试验的指导原则：E14 我国对新药开发的要求 我国尚无正式文件要求新药的申报必须考察对QT间期的作用，目前参照S7B和E14执行 凡文献或国内外有报道的同类品种，已经要求进行对QT间期作用的考察。 我国自行研制的喹诺酮类抗菌素已经要求进行全面QT研究 新药开发的必然过程 扭转性室速的临床现状 属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗 处理程序与其他心律失常有相当大的区别 基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常的概念，多是出现了TdP后匆忙应付 医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得到有效的抢救治疗 药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利” 亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理措施 多形性室速的特点 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短——长——短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与TdP完全不同 QT=400ms 多形性室速 美国AHA/ACC专家委员会2010年2月公布了院内预防扭转性室速的专家建议 AHA/ACC专家建议内容 TdP的特征 TdP的前兆心电图表现 获得性TdP的细胞学机制 药物诱发TdP的遗传敏感性 药物诱发TdP的发生率和特征 药物诱发TdP的危险因素 院内监测QT/QTc的方法 长QT的定义 院内药物诱发长QT和TdP的处理 我国的对策 利用所有的医学教学平台普及获得性长QT及扭转性室速的基本知识， 面向所有学科，面向基层 提高对药物不良反应监测和报告的意识 开展有关扭转性室速的注册登记，特别是怀疑药物所致的长QT 制定适合我国情况的专家建议 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 药物性长QT和尖端扭转性室速规范诊断和治疗的必要性 现代重要的概念 1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的概念 尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别： 是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 ——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 ——伴有QT延长者诊断为扭转性室速 病例2窦性心律的心电图 Tdp短阵发作 Tdp持续发作 间歇依赖现象 QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化 ——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 ——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常 间歇依赖现象 长间歇 长间歇后的Tu波 短间歇 短间歇后的Tu波 长间歇 长间歇后Tu，并诱发Tdp TdP发作 间歇依赖性T波 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 ——在人类的12个有关长QT的易感基因中发现了约100