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急性心肌梗死课件15669 心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI） 定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死 2 病因和发病机制 一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 3 二 诱因 6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 4 病理演变 心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗 5 诊断思路 缺血症状 特征性心电图 心肌损伤特异性标志物 AMI 6 1. 疼痛: 胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 a、可有放散痛 b、可伴有胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 典型缺血症状 7 放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。 临床表现 8 1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 4. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿 其他症状 9 急性心肌梗死的心电图分类 透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前） Q波心梗和非Q波心梗（80年代） ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年随着再灌注治疗的临床应用已演变为） 10 正常心电图 11 ST段抬高心肌梗死特征心电图 心梗心电图分期 急性期 缺血性T波— 1.超急期 损伤性ST段—2.进展期 坏死性Q波— 3.确立期 亚急性期 T波演变 坏死性Q波 慢性期 坏死性Q波 12 ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：T波、 ST段及Q波 13 ST段抬高型心肌梗死 14 急性心肌梗死心电图 T波改变 1、超急性期的T波改变 ⑴ 出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时 15 ⑵心电图特征 典型者： T波增高变尖 呈帐顶状或尖峰状 电压振幅可达2mV 不典型者： T波仅有微细的外型变化 振幅相对增高而无高尖T波出现 急性心肌梗死心电图 16 通过发生在心电图某些导联上的T波的改变、ST段的改变和病理性Q波地出现，我们可以对八个不同部位的心肌梗 死作出定位。 1、前间壁：主要看V1～V3，通常会出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置。 2、前壁：主要表现为V3～V5出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，有时在aVL和Ⅰ导联上也会出现上述改变。 3、前侧壁：V5、V6、aVL和Ⅰ导联如果出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置，就可以判断出前侧壁发生了梗死。 4、高侧壁：如果只是在aVL和Ⅰ导联出现了心肌梗死的心电图典型表现，可以将V5、V6导连的电极板向上移动1～2个肋间，通常移动后也会出现病理性Q波、ST段抬高和T波倒置的典型心 肌梗死的表现。 17 5、下壁：主要通过肢体导联的Ⅱ、Ⅲ和aVF导作出判断。同时，Ⅰ导和aVL导联会出现反面改变，即QRS波群主波向上、ST段上抬和T波变化。 6、正后壁：一般的十二导联心电图并不记录后背导联，所以仅仅表现为与后壁相对应的V1～V3导联上，R波增高和T波高尖。通常出现上述情况时，我们会增加三个左侧胸壁导联V7、V8、V9，来反映后壁的心肌梗死情况。 7、后侧壁：也在后壁范围内，主要出现问题的导联有，Ⅰ、aVL导联以及V5～V8四个后壁导联。 8、后下壁：肢体导联中的Ⅱ、Ⅲ和aVF，以及后壁导联中的V7～V9会出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。 18 ST段改变 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单