课件：缺血性胸痛急性心梗诊断治疗指南.ppt

4、血管紧张素转换酶抑制剂 (ＡＣＥＩ) :大量资料证实 ,心肌梗死后应用ＡＣＥＩ通过影响左室重塑、减轻心室过度扩张 ,对某些心肌梗死后的患者有价值。在几个大规模随机临床试验中 ,ＡＭＩ后 4～ 11ｄ用卡托普利、雷米普利或群多普利 ,持续几年 ,结果使死亡率从 26 5%降至 22 1% (Ｐ =0 00001) ,再梗死危险减少。在ＳＯＬＶＤ(Studies of ventricular dysfunction,左室功能失调研究)试验中 ,4228例左室ＥＦ35%的无症状患者(其中 80%有心肌梗死史 ) ,依那普利使死亡及需住院的充血性心力衰竭显著下降 20%。ＡＣＥＩ对前壁梗死或左心室ＥＦ 40%的患者获益更明显。 最近ＨＯＰＥ (The heart outcomes prevention evaluation study,心脏后果预防评价研究 )试验对有冠心病、卒中、周围血管病或糖尿病伴高危心血管事件危险因素的患者以雷米普利预防治疗 5年 ,雷米普利组心肌梗死、卒中、心血管死亡联合终点从17 .5%降至 13 .9 % ,危险下降 22% (Ｐ=0 .000002) ,亦进一步支持心肌梗死后应长期口服ＡＣＥＩ治疗。 根据上述临床试验结果 ,对年龄75岁、梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能显著受损而收缩压 100ｍｍＨｇ的患者应长期服用ＡＣＥＩ。可选用一种ＡＣＥＩ从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量 (如卡托普利 150ｍｇ/ｄ ,依那普利 40ｍｇ/ｄ ,雷米普利 10ｍｇ/ｄ,福辛普利 10ｍｇ/ｄ)或最大耐受量。ＡＣＥＩ应用的禁忌证参见前述。对于梗死面积小或下壁梗死无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。 5、钙拮抗剂 目前不主张将钙通道阻滞剂作为ＡＭＩ后的常规治疗或二级预防。对合并高血压、心绞痛或周围血管疾病的患者 ,如其他药物不能有效控制 ,可应用长效或缓释型二氢吡啶类或非二氢吡啶类制剂。对于使用β受体阻滞剂禁忌或难以耐受的患者 ,可用减慢心率的钙拮抗剂(如维拉帕米或硫氮卓酮 )作为左室功能基本正常患者的二级预防药物。 长期应用过程中需注意观察钙拮抗剂有关的不良反应 ,如低血压、心功能减退、周围水肿、便秘、头痛、面部潮红、眩晕等。 6、抗心律失常药物 :几项心肌梗死后室性心律失常的大型临床试验表明 ,Ⅰ类抗心律失常药物 (钠通道阻滞剂)具有良好的心律失常抑制作用 ,但最终死亡率却较安慰剂组明显增高 ,显示了心律失常抑制与生存率下降的矛盾现象 ,其原因可能是由于这些药物的负性肌力及致心律失常等不利作用抵消并超过了心律失常抑制本身的有利作用 ,因此 ,不能把心律失常的抑制作为治疗的最终目标。 在抗心律失常药物中 ,二项临床试验ＥＭＩＡＴ(The European myocardial infarction amiodarone trial,欧洲心肌梗死胺碘酮试验 )和ＣＡＭＩＡＴ (Canadian amiodarone myocardial infarctiona rrhythmia trial ,加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常试验 )结果表明 ,胺碘酮似可减少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障碍患者的心律失常死亡及心脏骤停 ,但对总死亡率无明显影响。为抑制梗死后严重的、有症状的心律失常 ,可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持 ,以减少不良反应的发生。作为一般的二级预防措施 ,应优先选用 β受体阻滞剂 ,使死亡率降低 ,其有利作用并不主要与心律失常的抑制有关。Ⅰ类抗心律失常药物 (钠通道阻滞剂 )可使死亡率增加 ,在二级预防中不宜使用。对致命性室性心律失常的存活者可考虑置入埋藏式体内除颤器。 7、戒烟 业已充分证明 ,不论性别如何 ,吸烟使心血管疾病死亡率增加 50% ,且与吸烟数量有关。吸烟亦增强其他危险因素的不利作用 ,并可影响与血栓形成、斑块不稳定、心律失常有关事件的发生。前瞻性队列研究显示 ,戒烟后数月内心肌梗死危险即可减少 ,而急性心肌梗死后继续吸烟再梗死和死亡危险增高22%～ 47%。3项一级预防的临床试验证明 ,戒烟使心脏事件发生率下降 7%～ 47%。 戒烟是心肌梗死后二级预防的重要措施。每次随诊都必须了解并登记吸烟情况 ,劝导患者戒烟 ,应建立随访联系必要时可采用尼古丁替代物治疗。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 近年来 ,ＡＭＩ患者用介入治疗达到即刻再灌注的最新进展是原发性支架置入术 ,根据Zwolle、ＳＴＥＮＴ—ＰＡＭＩ(Stent-primary angioplasty in acute myocardial infarction,急性心肌梗死支架-原发血管成形术研究)和ＣＡＤＩＬＬＡＣ（Controlled abc