2018年诊断与内科学讲座.pptxVIP

诊断及内科学重要知识点 内科学教研室 高娜 诊断学的主要内容 问诊的内容 一般项目 主诉 现病史：包括起病情况及患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般过程 既往史：包括既往诊治过程、重大疾病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。 个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好 （月经）婚育史 家族史 常见症状 发热 咳嗽 胸痛 腹痛 发热 病因及分类 感染性发热：各种病原体包括细菌、病毒、支原体、真菌等。 非感染性发热：无菌性坏死物质吸收如术后、内出血、大面积烧伤、肢体坏死、肿瘤热，抗原-抗体反应如风湿热、药物热等，内分泌及代谢病如甲亢，皮肤散热减少如广泛性皮炎，体温调节中枢功能失常如中暑、安眠药中毒，自主神经功能紊乱 分度：低热（37.3-38℃）、中度热（38.1-39℃）、高热（39.1-41℃）、超高热（41℃以上） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、不规则热 发热 体温持续在39-40℃以上数天/周，常见于大叶性肺炎 体温常在39℃以上，24h内波动超过2℃，常见于风湿热、败血症 咳嗽 病因：呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素、其他 伴随症状 问诊要点：注意发病性别与年龄 咳嗽的程度与音色 咳嗽伴随症状 伴发热：多见于呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。 伴胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、气胸等。 伴咯血：多见于支气管扩张、肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄等。 伴大量脓痰：多见于支气管扩张、肺脓肿、胸膜炎等。 儿童呛咳首先考虑异物；青壮年考虑结核、支气管扩张；40岁以上有吸烟史的男性考虑慢支、肺气肿、支气管肺癌 鸡鸣样咳嗽提示百日咳或喉部疾患；金属音调多提示肿瘤 胸痛 病因：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病 临床表现 发病年龄：青壮年多考虑结核性胸膜炎、气胸、心肌炎、风心病等；中年及以上需注意心绞痛、心梗、支气管肺癌。 胸痛部位：带状疱疹在一侧沿肋间神经分布，不超过中线；心绞痛及心梗多在胸骨后；夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部。 疼痛性质：食管炎多为烧灼疼；肋间神经痛多为阵发性刺痛；心绞痛多为压榨样疼痛，心肌梗死更为剧烈并有濒死感。 持续时间：血管狭窄缺血多为阵发性如心绞痛；炎症、肿瘤、梗死多为持续性。 腹痛 病因 临床表现： 急性腹痛：腹腔脏器急性炎症如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎等；空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫病；脏器扭转或破裂如肠扭转、胃肠穿孔；腹膜炎症；腹腔内血管阻塞；腹壁疾病等。 慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍；消化性溃疡等。 腹痛部位：一般是病变所在部位。 腹痛性质及程度：如空腔脏器痉挛、扩张或梗阻一般为绞痛；消化性溃疡多为刀割或烧灼痛；胆道蛔虫病为阵发性剑突下钻顶样疼痛。 诱发因素：胆囊炎发作前常有进食油腻食物史；急性胰腺炎常有酗酒、暴饮暴食史。 体格检查 基本方法：视、触、扣、听 视诊 触诊 扣诊 听诊 浅部触诊法 深部触诊法 深部滑行触诊法：腹腔深部包块及胃肠病变 双手触诊法：肝脾肾及腹腔肿物 深压触诊法：压痛点的检查 冲击触诊法：大量腹水患者的检查 直接触诊法 间接触诊法 1、左手中指第2指节紧贴叩诊部位；2、右手指自然弯曲，中指指端叩击左手中指末端指关节处；3、叩诊时以腕关节和掌指关节的活动为主；4、叩击后右手应立即抬起；5、动作要灵活、短促、富有弹性 以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止称MurPhy征阳性 肺脏检查 心脏检查 肺脏检查 视诊：呼吸运动；呼吸频率；呼吸节律 触诊 叩诊：正常胸部叩诊为清音，但在心肺重叠部分叩诊为浊音 听诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感 减弱或消失：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸壁皮下气肿等 增强：见于大叶性肺炎实变期、大片肺梗死 正常呼吸音：气管呼吸音；支气管呼吸音；支气管肺泡呼吸音；肺泡呼吸音 异常呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音 啰音 湿啰音 干啰音（哮鸣音） 局限性湿啰音：肺炎、结核、支扩 双肺底湿啰音：心衰、肺炎 双肺满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎 局限性干啰音：支气管内膜结核或肿瘤 双肺弥漫性干啰音：支气管哮喘 以二尖瓣狭窄为例介绍一下心脏的检查 心脏检查 视诊：心尖搏动向左移位。 触诊：可触及舒张期震颤。 叩诊：心浊音界梨形心。 听诊：①心尖区可闻及舒张中晚期递增性隆隆样杂音，局限不传导；②心尖区S1增强可有开瓣音，P2可亢进、分裂。 血常规：分析白细胞、红细胞及血小