慢性肾脏病的心血管并发症危险因素及其防治进展.pptVIP

慢性肾脏病的心血管并发症危险因素及其防治进展;主要内容;1.流行病学;随着人口老龄化及生活节奏的加快，高血压病、2 型糖尿病、代谢综合征等疾病的发病率亦逐年上升，从而导致近年来慢性肾脏疾病的流行， CKD 患者发展成终末期肾病(ESRD) ，最终不可避免地加入到维持性血液透析(MHD) 者的行列。 尽管透析技术已经有了飞速的发展，终末期肾病患者的存活率也有了很大的提高，但随之而来的血液透析患者诸多并发症尤其心血管疾病(CVD) 并发症却极大地影响了这一特殊人群的生活质量。;CKD 患者是发生CVD 的高危人群。CVD 是CKD 患者死亡的首位原因。 开始透析治疗时，75% CKD 患者已伴有左室肥厚(LVH) 至少50% 患者合并CVD MHD 患者中80% 存在不同程度及类型的心血管并发症，其中以充血性心力衰竭最常见 CVD 所致的死亡占ESRD 总病死率的45% ～ 50%，其病死率高出一般人群10 ～20 倍。 据中华肾脏病学会透析移植登记报告，我国透析患者约51%死于心、脑血管疾病。 全国5 个地区7 所三级甲等医院收治的1239 例CKD 患者调查结果显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病的患病率为16. 5%，LVH 为58. 5%，慢性心力衰竭为27. 7%，脑卒中为5. 6%。 糖尿病CKD 患者与非糖尿病CKD 患者，冠状动脉粥样硬化性心脏病患病率分别为40. 4%和13. 1%，脑卒中患病率为21. 1% 和3. 4%，差异显著。;2. CKD患者CVD危险因素及致病机制;心血管疾病（CVD）正在成为慢性肾脏病( CKD) 患者的常见并发症和首要死亡原因,传统的心血管危险因素和非传统危险因素在CKD 患者CVD 并发症的发病中占据着相当重要的位置重要的地位。;传统的心血管危险因素： 男性 年龄 家族史 吸烟 肥胖 血脂紊乱 高血压等 传统危险因素显然不能解释其全部的发病机制;非传统危险因素 肾素-血管紧张素系统激活 氧化应激、 高同型半胱氨酸血症 蛋白尿 钙磷代谢紊乱 贫血 慢性微炎症状态等 透析相关的特异性危险因素，如L-肉碱缺乏、动静脉内瘘、透析膜生物不相容性、透析不充分等， 下面就CKD 患者常见的非传统心血管危险因素及其致病作用做较详细的阐述 ;1 肾性贫血及铁过多;造成贫血的主要原因 促红细胞生成素(EPO) 生成不足 慢性失血 铁和叶酸不足 红细胞寿命缩短 急性或慢性感染等 ;血清铁蛋白水平是反映机体铁贮备的一个指标。结合在铁蛋白上的铁能够催化高反应性活性氧的形成，引起脂蛋白的氧化修饰，参与动脉粥样硬化的发生。 流行病学调查提示过高的血清铁蛋白水平增加冠状动脉疾病和心肌梗死的风险。;2 钙-磷-甲状旁腺轴功能异常;研究证实血磷水平增高是非糖尿病血液透析（MHD）患者晚期动脉硬化显著的独立危险因素。 透析患者的资料后指出，高磷血症是血管钙化特别是冠状动脉钙化的独立危险因素。 钙化防御是慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者发生的一种小血管病变，又称为钙性尿毒症性小动脉病。 其病因主要有血甲状旁腺激素升高、高磷血症及血清钙磷乘积增高，而钙磷乘积增高可能是导致钙化防御的主要原因。 钙化防御患者多死于败血症或缺血性疾病。 ;3 高同型半胱氨酸血症;高tHcy血症在CKD 早期就存在，而到了CKD晚期其值增高更为显著，尤其是有动脉闭塞病史的患者。 透析患者几乎90% 出现高tHcy 血症，是正常人群的33 倍。 Hcy 每增加1μmol/L，CVD 的危险性就增加6%。 CKD 有许多导致高tHcy 血症的原因，包括再甲基化循环活性降低、血清叶酸和B 族维生素摄入降低以及肾脏清除Hcy和胱氨酸能力的降低等。 ;4 L-肉碱缺乏;临床上用左卡尼汀治疗，可通过提高心肌组织L-肉碱水平及改善脂肪酸氧化代谢，改善血透患者的心功能，增加射血分数，并且原有心肌收缩功能越差，对L-肉碱反应就越好。 此外还可改善脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善骨骼肌代谢，纠正肾性贫血、氧化应激和炎症状态等，并可改善透析患者的多种并发症，如透析中低血压、心律失常、心排血量下降以及骨骼肌痉挛等。;5 营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征;慢性肾衰竭患者存在免疫功能缺陷，在此基础上慢性透析时血管或腹膜通路、透析材料的不相容性、透析液的污染、反复细菌和病毒感染、内毒素血症等因素，可引起一系列的炎性反应 特别是单核细胞及补体的活化，释放大量炎性介质如白细胞介素6、C 反应蛋白等，可导致机体处于慢性炎症激活状态并出现营养不良 炎性介质可通过炎症机制导致内皮细胞损伤和功能紊乱，促进动脉粥样硬化的发生发展。 ;6 晚期糖基化终产物;AGEs 的致病作用与细胞表面的受体系统密切相关，其中最重要的是晚期糖基化终产物受体。 通过与不同细胞组织的晚期糖基化终产物受体结合并