课件：水电解质失衡护理.pptVIP

护理诊断 体液不足：与高热，呕吐，腹泻，胃肠减压，肠梗 阻，大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关 活动无耐力：与低钠，低钾，低钙及有效循环血容量不足有关 低效性呼吸形态：与呼吸肌收缩无力有关 有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关。 有受伤的危险：与感觉，意识障碍，低血压和低钙有关 有便秘的危险：与体液丢失，液体摄入不足，食物摄入量减少，活动减少或肠蠕动缓慢有关 知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防方面的知识 预期目标 病人体液量恢复平衡，无脱水症状和体征 病人主诉活动时无耐力症状减轻 病人营养状况得以改善 病人恢复正常的气体交换形态 病人未发生皮肤破溃和压疮 病人对受伤危险的认知程度增加并能积极采取有效措施加以预防，未出现受伤现象 病人未出现便秘 病人能遵从医嘱，了解预防体液代谢失衡相关的知识 四.护理措施 ㈠.维持适当的体液量 ㈡.维持皮肤和粘膜的完整 ㈢.增强病人活动耐力，减少受伤的危险 ㈣.预防营养不良及便秘 ㈤.提供病人和家属心理上的支持 ㈠维持适当的液体量 1.体液量不足的护理 定量，定性，定时 ⑴定量：生理需要量，已丧失量和继续丧失量 ①生理需要量：A(kg)×100ml＋B(kg) × 50ml ＋ C (kg)×20ml ②已丧失量：按脱水程度补充 ③继续丧失量：额外丧失量，包括外在和内在性丧失 ㈠维持适当的液体量 ⑵定性：补液的性质取决于水电解质失衡的类型 高渗性脱水→水分 低渗性脱水→钠盐，高渗性盐溶液 等渗性脱水→等渗盐溶液 ㈠维持适当的液体量 ⑶.定时：先快后慢，3个8小时 24小时 第一个8小时 1／2 第二个8小时 1／4 第三个8小时 1／4 ㈠维持适当的液体量 2.体液量过多的护理 停止可能继续增加体液量的各种治疗 按医嘱给予高渗溶液和利尿剂等以排除过多的水分，同时动态观察病情及对症处理 对易引起ADH分泌过多的高危病人，如疼痛，失血，休克，创伤，大手术或急性肾功能不全者等，严格按治疗计划补充液体，切记过量，过速 ㈡维持皮肤和粘膜完整性 定时观察病人皮肤和粘膜状况，保持皮肤清洁和干燥 对于虚弱或意识障碍者，应协助其翻身，避免局部皮肤长期受压，按摩骨隆突处，促进局部血液循环，防止压疮发生 指导病人养成良好的卫生习惯，经常应用漱口水清洁口腔，对有严重口腔黏膜炎症者，每2小时进行一次口腔护理，并遵医嘱给予药物治疗 ㈢增强病人活动耐力，减少受伤的危险 定时监测血压 提醒血压偏低或不稳定者，在改变体位时动作宜慢，以免因体位性低血压造成眩晕而跌倒受伤 建立适当且安全的活动模式 主动活动和被动活动，共同制定活动时间，量及形式 移去环境中的危险物品，减少意外的伤害 建立对定向力及意识障碍者的保护 ㈣预防营养不良及便秘 摄入含有丰富蛋白质，能量，维生素和膳食纤维的食物，并注意补充足够的水分 必要时提供肠内外营养支持， 增加下床活动，对意识不清者，可协助被动活动 建立正常的排便习惯，定时如厕 ㈤提供病人和家属心理上的支持 由于病人对疾病及手术治疗的恐惧，易产生焦虑，紧张烦躁等心理变化，护士应加强对病人和家属的心理支持和疏导，最大程度的减少病人的不适感，以增强其对治疗及护理的信心 五.护理评价 病人体液量是否恢复平衡，尿比重是否维持在正常范围，有否脱水症状和体征 病人在活动量增加时，有否出现缺氧症状和体征 病人营养状况是否得以改善， 病人皮肤是否完整 病人是否受伤，能否掌握预防受伤的有效措施 病人能否保持原有的正常的大便习惯 病人是否了解有效预防体液代谢失衡的相关知识 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 （1）高渗性缺水的原因 水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等 （2）临床表现 轻度 中度 重度 缺水量占体重 2%~4% 4%~6% ＞6% 精神 稍差 萎靡烦躁 淡漠意识障碍 眼泪 少 明显减少 无 尿量 稍少 明显减少 无 皮肤 干，弹性好 干，弹性差 干，弹性很差 前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷 末梢循环 好 不好四肢凉 休克 （3）实验室检查： [Na+]＞150mmol/l 血浆渗透压＞320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高 （4）处理原则 治疗原发病 鼓励饮水 经静脉补充 3、低渗性缺水 失水＜失钠 [Na+] ＜135 mmol/L 血浆渗透压＜280mmol/