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血液净化治疗在充血性心力衰竭中的应用 北京大学人民医院肾内科 王梅 CHF的发病率及死亡率 充血性心力衰竭(CHF)在人群中的发生率约2%,但在年龄大于65岁的人群可达5%,年龄大于80岁的人群可达10% Cardiol Clin 2001;19:547-555 尽管近年来CHF的治疗有了很大进展,但是Framingham 研究显示,男性一年的死亡率仅从1950年-1969年的30%降至1990年-1999年的28% N Engl J Med 2002;347:1397-1402 CHF的发病率及死亡率 CHF的高死亡率原因 与CHF时出现的复杂的病生理状况有关,如心-肾综合征 与缺乏强有力的干预措施有关 Lancet 2002;360:1631-1639 J Am Coll Cardiol 2003;41:56-61 CHF与肾脏的关系 充血性心力衰竭与急(慢)性肾损伤 对11192例原发性高血压进行15年的随访研究发现, CHF是获得性终末期肾病(ESRD)的最强预测因素 Hypertension 1995;25:587-594 研究发现:心梗后出现CHF的患者肾小球滤过率以每个月1ml/min的速率下降。同样未能控制的CHF肾小球滤过率下降的速率是类似的 Am J Kidney Dis 2001;38:1398-1407 Clin Nephrol 2002;58[suppl 1]:s37-s45 CHF与肾脏的关系 一个对142名CHF的研究显示, 如果以血肌酐浓度?1.5mg/dl为诊断肾损伤的标准,则有40.8%的患者发生了肾损伤 随着CHF的加重,血清肌酐的水平稳步升高。而严重的CHF患者肾损伤的发生率更高 J Am Coll Cardiolo 2000;35:1737-1744 Circulation 2000;102:203-210 CHF是造成进行性肾损伤的重要原因 充血性心力衰竭与肾脏损伤 充血性心力衰竭 急性肾损伤 慢性肾损伤 (AKI) (CKI) 突然的心功能坏转造成AKI 慢性充血性心衰造成进行性、永久性的CKI CHF造成急性肾损伤的机制 血液动力学介导的肾损害 CO 动脉压 静脉压 肾脏低灌注 外源性因素: 氧供给 造影剂、ACE抑制剂、利尿剂 坏死/凋亡 GFR 体液因素介导的肾损害 对ANP/BNP抵抗 BNP 内皮素、血栓素 免疫介导的肾损伤 单核细胞和内皮细胞活化 AKI 细胞因子释放 凋亡蛋白酶的活化 凋亡 CHF造成慢性肾损伤的机制 CHF 遗传危险因素 低心输出量 慢性低灌注 获得危险因素 亚临床炎症 肾血管阻力 低心输出量 内皮功能不全 静脉压 加速的动脉粥样硬化 栓塞 对损伤易感性 肾损伤的开始 肾损伤的进展 慢性低灌注 硬化-纤维化 坏死-凋亡 AKI对心功能不全的影响 GFR 水钠潴留 前负荷 高血压 交感神经系统的活化 加重失代偿 RAA的活化及血管的收缩 缺血损伤 电解质、酸碱平衡及凝血紊乱 心律紊乱 单核细胞和内皮细胞活化 心输出量 细胞因子释放 凋亡蛋白酶的活化 凋亡 慢性肾损伤对CHF的影响 CKD1-2期 CKD3-4期 CKD5期-透析 危险因素 贫血、尿毒症 贫血、营养 (吸烟、肥胖、 毒素、钙磷代 不良、软组 高血压、高血 谢紊乱、营养 织
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