急性上消化道出血的治疗.pptxVIP

急性上消化道出血的 治疗 ;上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道出血 主要临床表现 呕血 黑粪 急性周围循环衰竭;出血严重程度的估计; 病因 （1）炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。 （2）机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss)及胆管出血。 。;（3）血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及Dieulafoy病。 （4）新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。 （5）全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患;一般急救措施 坚持首诊、首科负责制 吸氧 立即监测生命体征　;监测指标：神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，必要时行中心静脉压???定，进行心电监护;定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数（包括网织红细胞）、血细胞比容与血尿素氮;积极补充血容量　立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。应尽早输入全血，输全血既可补充血容量还可补充血小板、纤维蛋白原等而利于止血，并可改善组织细胞的缺氧。;输血前交代;紧急输血指征： ①体位改变出现晕厥、血压下降(15-20mmHg)和心率加快(10bpm) ②收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%） ③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。 ;库存血含氨量较多，在肝硬化患者易诱发肝性脑病，宜输新鲜全血。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。 ;饮食：活动性出血期间应禁食。也有主张对消化性溃疡和其它胃病所致出血者，除正处于呕血或剧烈恶心呕吐时应暂时禁食外，出血4小时后如病情改善可进流质或半流质饮食。食管胃底静脉曲张破裂者应严格禁食5-7天。;止血措施 非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施　指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，其中最常见的为消化性溃疡。;局部药物止血 去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起止血作用，对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入，每次100-200ml，30-60分钟1次，重复3-4次无效者则停用。此药可致内脏血流量减少，老年人慎用。;凝血酶（Thrombin）：作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根据出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小时1次。此外，用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药（低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效）;全身药物止血 抑制胃酸分泌药：血小板的凝聚在pH6.0时发挥作用，pH5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，而稳定已形成的血痂。;胃内 pH 对止血过程的影响; 胃蛋白酶原的转化呈PH依赖性 PH-5 开始转化 PH-5-3 自我催化 PH-2 最理想;胃蛋白酶活性呈PH依赖性 PH-1-4 有活性 PH-1.5-3.5 最理想 PH3.5 活性最低 PH4-6 失活 PH6 被破坏;急性出血期宜静脉给药，可采用西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时一次，静脉注射或滴注。洛塞克首量80mg静脉注射后， 40mg每12h一次静脉滴注或静脉注射，一般维持7日后减量或改口服。;立止血（reptilase）：该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，则应补充后应用。;内镜治疗　 药物喷洒法：常用药物80mg/L去甲肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其复合物。;局部注射法：内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血。常用药物有 :1：10000肾上腺素溶液,无水乙醇,硬化剂 高频电凝法 微波凝固法;食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血