课件：齐书英室性心律失常的急诊判定与处理.ppt

TdP与多形性室速 1966年，法国Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速（TdP）的概念 TdP是一种特殊类型的多形性室速 一般多形性室速与TdP的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 --不伴有QT延长者诊断为多形性室速 --伴有QT延长诊断为TdP 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 先天性 获得性 多形性室性心动过速 QT间期延长 尖端扭转性室性心动过速 QT间期正常 多形性室性心动过速 b受体阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 b受体阻滞剂 TdP与多形性室速处理流程 间歇依赖现象 长间歇 长间歇后的Tu波 短间歇 短间歇后的Tu波 长间歇 长间歇后Tu，并诱发Tdp 长QT综合征伴T波电交替 QT=0.6~0.8s QT=0.6s Tdp短阵发作 Tdp持续发作 获得性长QT综合征的原因 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温 代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病 药源性长QT 药物引起的QT间期延长已经引起了空前的注意 药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题 已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市 美国FDA发布了指南（S7B），要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中都要进行全面QT试验，以确定后期试验的变化（E14） 我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验 可引起QT延长的药物 可引起QT延长的药物 中药安全吗？ 在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连, 香丹注射液, 清开灵, 葛根素, 复方丹参, 柴胡, 茵栀黄等中药注射剂出现不良致死亡反应 据悉，我国有130多种中药注射剂，每年用药多达3亿人次，每年销售额达170亿元人民币。2005年全国中药销售额最多的前8位都是中药注射剂；全国21个省市1412家医院，中药采购额最高的20种，中药注射剂占16种，且前5名都是中药注射剂 根据相应指南或专家建议，分析患者致QT间期延长的危险因素，并进行危险分层。 对获得性QT间期延长的高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生。 长QT引起扭转性室速的诊治要点 长QT引起扭转性室速的首要处理：停用一切可能延长QT的药物 2006年指南：I类推荐A级证据 反复询问患者最近用药的病史：穷追不舍 审查患者现在正在使用的药物 --所有药物：是否有延长QT的作用 --对不了解的药物，需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响 考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾 长QT致TdP急诊处理：补钾补镁 推荐静脉注射硫酸镁 (IIa,B)：无论血镁水平如何，静脉注射2.5g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要时可重复注射（发作不严重者可0.5~1g/h维持静脉点滴，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予1~2g稀释后缓慢静脉注射） 除非合并高血钾，否则都应补钾 TdP患者，血钾应补至4.5-5.0mmol/L (IIb,C) 长QT致TdP急诊处理：提高心率 临时起搏：心率慢及有长间歇者，以90-110次/分连续起搏 临时起搏可能需要数日，待纠正了其他致QT间期延长的因素后可逐渐减慢起搏频率直至停用 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素，异丙肾上腺素2~10μg/分静脉滴注，根据心率升高程度调整用量，一般需将心率提高到90次/min以上；阿托品1mg静注。 药物不宜使用过久，一旦起搏即停用 对获得性QT间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。 对获得性长QT和TdP的认识 获得性长QT和TdP是可以预防和治疗的恶性心律失常，如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治。 鉴于其可以发生在任何医疗单位和科室，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的急救知识。 同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，采取必要的措施，减少其发生率。 多形性室速的特点 一般多有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 没有QT延长，没有短-长-短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与TdP完全不同：以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用β-阻滞剂，胺碘酮