脑器质、躯体疾病所...ppt

精神科急诊常见脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍 浙江省复退军人精神病疗养院 宁 波 市 精 神 病 院 胡恒章 Email:hhz1963@ 一、散发性病毒性脑炎 【诊断】 1.起病较急 2.部分患者病前有上呼吸道或胃肠道感染症状 3.意识障碍为本病的基本症状，见于绝大部分患者；但意识障碍的程度轻重不一。 4.典型病例表现发热、头痛、呕吐、并迅速出现意识障碍，表现为昏迷或谵妄状态。 5、轻者表现为精神萎靡、倦睡、呆滞、少语、注意涣散、记忆障碍、家务或工作能力受损，可有大小便失禁。 6.部分患者出现紧张症的表现,或者精神病性症状等。81% 7.多数病人出现神经症状或体征，少数病人出现原始反射以及脑膜刺激征和颅内高压症等。 8.脑电图可出现弥散性慢波,脑CT/MR可有散在软化灶。脑脊液的改变多不明显，为轻度细胞和蛋白增加。 9.应与流行性乙型脑炎鉴别。需与精神分裂症鉴别。 【处理】 1.皮质激素治疗：早期采用大剂量皮质激素治疗疗效颇佳。可选用氢化可的松200—300mg/日或地塞米松10—20mg/日，静滴；10—20天后改口服强的松10—20mg，3次/日，并逐渐减量。过早停药可使本病复发。 2.抗病毒药治疗：阿昔洛韦等可降低死亡率。 3.对症和支持治疗：控制兴奋和其它精神症状，辅以脑细胞保护剂等。 二、颅脑损伤 1.急性精神障碍 （1）脑震荡：仅有暂时脑功能受累而无器质性损害，意识清醒后伴有逆行性遗忘。可遗有头昏、头痛、恶心、畏光、多汗、注意涣散、记忆减退、失眠或情绪不佳等症状。这些症状常在数日内消失，部分可迁延较长时间。 （２）外伤后朦胧状态：患者感知模糊，定向力差，但可行缺乏现实意义的复杂活动；也可在病理体验影响下发生逃跑、攻击等冲动行为。此状态可历几小时至数日，有事后遗忘。这类患者多有严重脑震荡和脑挫伤。 （３）外伤性谵妄：患者意识模糊，表情恐怖紧张，兴奋激动，言语零乱，有自伤、伤人等冲动行为，并常有恐怖幻视、片段妄想和严重的定向障碍。昼轻夜重。一般持续数日至十余日。醒后完全遗忘。这类患者的脑挫伤比外伤后朦胧状态时的损害更严重。 （４）外伤后遗忘症状群（柯萨可夫综合征）：患者意识恢复后常可出现记忆障碍。除遗忘受伤后至意识恢复时的经过外，还可出现明显的近事遗忘，伴虚构和错构现象，而且情绪欣快、诙谐、易激惹。部分患者可有猜疑、夸大或被害妄想。此状态可持续数月之久。 （５）外伤性聋哑症：见于炸震气浪之后。患者在意识恢复后，听觉和言语能力丧失。患者既听不见别人说话，也不能用言语表达自己的意见，但能与人笔谈或用手势交往。除聋哑外，无其他精神精神活动异常。一般持续数日或数周，如合并有心因，则症状持续较久。 ２.慢性精神障碍 (１)外伤后神经衰弱症状群（脑震荡后综合征）：脑外伤急性期后或间歇期后发生，症状表现类似神经衰弱。 （２）外伤性痴呆：严重脑损害遗留器质性痴呆症状，是最重的一种后遗症。有一部分患者在急性期出现的痴呆是可逆的，不能诊断为外伤性痴呆。 （３）外伤后人格改变：发生于较严重的脑损伤，尤其是颞叶损伤后。患者的性格特征与受伤前判若两人，表现情绪不稳、易激惹、放纵本能意向、敌对、孤僻、忧郁、淡漠、固执、残暴、伤人毁物等。 （４）外伤性癫痫：多为大发作，也可有局限性发作、精神性发作。少数病人可有癔症发作和癫痫发作同时存在。 （５）类精神分裂症综合征：患者出现幻觉妄想和其它精神病性症状，类似精神分裂症。 【处理】 １.急性精神障碍 （１）卧床休息：脑震荡患者可卧床休息１-２周；较重者，尤其是意识障碍持续时间较长时，卧床时间应适当延长。 （２）对症和支持治疗：如控制兴奋，降低颅内压等措施视病情需要的采用。严重脑挫伤又伴有高热者需要采用冬眠疗法。可适当采用促进脑细胞营养和代谢的药物有助于脑细胞功能的恢复。 ２.慢性精神障碍 （１）外伤后神经衰弱症状群：按神经衰弱治疗。 （２）外伤性痴呆：预后不良，可试用促智药物；主要方法是加强功能康复训练。 （３）外伤后人格改变：可试用碳酸锂等心境稳定剂，尤其是对情绪不稳和易激惹的患者。 （４）外伤性癫痫：根据发作类型选用抗癫痫药。 （５）精神分裂症样综合征：可用抗精神病药治疗。 三、脑肿瘤 脑肿瘤以精神障碍为首发症状者常先到精神科就诊，也常被误诊；在确诊脑肿瘤后某一期间也可出现精神障碍。 脑肿瘤患者可出现各种各样的精神神经症状，因此精神科医生应特别小心，不应只根据精神症状作出诊断。 【诊断】 １.提示器质性损害的精神症状 （１）意识障碍：包括意识状态改变及意识内容的改变。 （２）记忆障碍：常见为记忆减退，重者为近事遗忘，伴虚构、错构和情绪欣快者称为柯萨可夫综合症。 （３）定向障碍：地点、时间和人物判断都可能受累。 （４）智能障碍：计算、理解和判断可能受损。