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PCI的紧急临床状态的处置 PCI的紧急临床状态 死亡 心肌梗塞 心律失常和传导阻滞 心血管穿孔-心包填塞 穿刺血管并发症-低血压，休克 脑血管并发症 冠脉介入治疗的危险并发症 导引导管——损伤冠脉 指引导丝-血管穿孔，心包添塞 球囊-血管夹层，急性闭塞，穿孔，血栓形成 支架-血管痉挛，夹层，分支闭塞，血栓 抗血小板，抗凝充分，穿刺部位血管并发症 不同介入装置本身并发症：旋切引起穿孔，旋磨引起无血流等 几种重要并发征的处理技巧 血管闭塞：冠脉痉挛，血栓形成，夹层 冠脉穿孔 无血流或慢血流 心包填塞 急性闭塞 冠脉急性闭塞：是PTCA后院内死亡、心肌梗死和急诊CABG的主要原因。 支架时代：夹层已很少能够导致冠脉急性闭塞，但仍是导致PCI后缺血并发症的主要原因 支架闭塞的形式：在支架两端、尤其是支架远端的残留夹层可导致支架内血栓形成。 急性闭塞 识别 急性闭塞：PCI时或PCI后靶血管血流TIMl 0～Ⅱ级。 濒临闭塞：球囊扩张后造影有夹层或血栓导致的50％的狭窄，血流正常(TIMI 3级)，急性闭塞危险性高。 残留有复杂夹层是急性闭塞最强的预测指标。 急性闭塞处理策略 原则：稳定血液动力学状态和恢复血运同时进行。 ·恢复血运：处理应针对痉挛、夹层和血栓三方面。1。首先应解除痉挛，同时保证ACT在有效范围。2。严重夹层：放置支架；长时间球囊扩张修复夹层在小血管还有应用；3。有残余血栓：Ⅱb／Ⅲa拮抗剂、重复球囊扩张、支架覆盖全部病变；4。不明原因：此时要多向造影以排除左主干夹层及空气栓塞。 急性闭塞处理策略 稳定血液动力学状态。 维持血压和灌注：升压及正性肌力药、IABP、甚至CPS；对抗迷走反射：用阿托品、输注盐水、临时起搏。 紧急CABG：①支架无法处理的长夹层；②有左主干损伤；③有冠脉穿孔（不能处理）；④有以上情况可考虑紧急CABG。（备注） 冠脉痉挛的处理 微血管痉挛可导致无复流现象或血管闭塞 排除夹层与血栓：不能缓解的痉挛应多体位投照，观察是否有夹层或血栓。 冠脉内用药：硝酸甘油(NTG)：冠脉内应用NTG 200～300ug多可迅速缓解冠脉痉挛，有时需要更大剂量。钙拮抗剂：NTG效果不好者应用钙离子拮抗剂，冠脉内维拉帕米或地尔硫革；备用临时起搏。 撤出冠脉内器械：病变内痉挛者可撤出球囊保留导丝并冠脉内应用NTG，病变以远血管痉挛者应部分或全部回撤导丝。 冠脉痉挛的处理 球囊扩张：冠脉内NTG和钙离子拮抗剂仍不能缓解的病变内痉挛可采用低压力(1～4atm)长时间(2～5min)球囊扩张多可缓解痉挛，仍不缓解者病变内夹层可能性大，用与参照血管直径相同的球囊低压扩张。 抗副交感药物：乙酰胆碱可诱发血管收缩，当冠脉痉挛合并有低血压及心动过缓时应用阿托品。 冠脉痉挛的处理 全身循环支持：冠脉痉挛并低血压时用药困难，此时仍应该冠脉内用NTG及钙离子拮抗剂，同时用IABP或多巴胺等维持循环。酚妥拉明会恶化血管痉挛，不可应用。 支架：在以上措施无效后应用。 冠脉夹层 小夹层(minor) ：支架前时代A型和B型夹层不影响临床结果 大夹层(major)及：支架前时代c～F型夹层，缺血并发症率也高，心肌梗死、急诊CABG及死亡率高5—10倍，因此这种夹层即使血流不受影响也应放置支架。 夹 层 PTCA所有夹层发生率 ·造影发现：20％～40％。 ·IVUS发现：60％～80％。 夹 层 夹层识别注意事项-假夹层：1 主要由于造影剂注射力量小或发生在血管直径变化较大及转弯处部位。2 可由于深置指引导管、强支撑导丝等导致假病变，应通过调整导管位置及冠脉内应用硝酸甘油排除这种可能性。3 在靶病变以远部位新出现病变应高度怀疑假病变，4 在弯曲病变应用强支撑导丝时，鉴别方法是换用支撑力弱的导丝或将导丝回撤使软导丝部分置于可能假病变部位，如仍不能证明假病变则可完全撤出导丝。 夹层的处理 无症状、无ECG改变、TIMI血流3级——近期和长期预后好，再狭窄率不高。 放置支架原则：①长度10mm、管径狭窄30％而且血流正常的夹层可以不进行任何处理。但是支架置入简单而且使病变稳定，较多术者主张置入支架；②对于血流正常但是有缺血并发症危险因素的夹层放置支架，对于小血管(直径2．5mm)可放置小血管支架，否则应采用低压力长时间球囊扩张； 夹层的处理 ③支架放置原则：夹层长度20mm的大血管支架完全覆盖夹层；螺旋夹层可采用多支架，也有仅在夹层远端或近端采取“点支架”策略，不能放置支架时长球囊、低压力、长时间扩张也是一种办法。 夹层的处理 支架两端的夹层：需要放置支架的几种情况：1 IVUS：假腔占管腔的50％以上；2 多普勒冠脉血流储备(CFR)：CFR2．5 。3 冠脉血流储备分数(FFR)：有压差或用腺苷后FFR0．75。 4 对支架后血流不