课件：低钠血症鉴别诊断朱大龙.ppt

诊 断 确定是否为真正的低钠血症 血浆渗透压（Posm ）正常范围 280-295mOsm/kg 如果 295 mOsm/kg 高血糖或甘露醇的使用（高渗性低钠血症） 如果在280-295 mOsm/kg之间 : 假性低钠血症：高脂血症或高蛋白血症 如果280 mOsm/kg 评价容量状态 血浆渗透压 280 mOsm/kg 高容量性: 充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合症、急慢性肾功能衰竭 正常容量性： SIADH、甲减、精神性多饮、肾病综合症不适当利尿、嗜啤酒狂、手术后、钠摄入不足、极低蛋白饮食等 低容量性 胃肠消化液丢失、皮肤出汗、利尿剂使用、脑盐耗综合症、体腔转移丢失、盐皮质激素不足（Addison病） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 低钠血症的诊断思路 低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随疾病而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括： 　　①去除病因； 　　②纠正低钠血症； 　　③对症处理； 　　④治疗合并症。 治 疗 低钠血症的纠正速度 24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18 mmol/L 治 疗 急性低钠血症 =脑水肿、脑疝 方法: 去除病因 症状轻到中度: 无需进一步干预治疗； 严重症状: 高渗盐水输注(3%) 3% NaCl 检测输液速度-避免中枢脑桥脱髓鞘病变 检测血钠水平 q2h 24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18 mmol/L Verbalis, Joseph G., Stephen R. Goldsmith, Arthur Greenberg, Robert W. Schrier, and Richard H. Sterns. Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine 120 (2007): S1-S21. 治 疗 慢性低钠血症 = 脑适应 重要是控制低钠血症的纠正速度 ?脑适应性、细胞内溶质外溢 血钠纠正过快，大脑容易受损伤…由于脑细胞不能重新摄取溶质，细胞萎缩 “中枢脑桥髓鞘溶解” / “渗透性脱髓鞘作用” 大脑局限在颅内， 构音困难、吞咽困难、癫痫、神智改变、四肢轻瘫、低血压 1-3天内纠正低钠血症 24小时内升高10-12mmol/L，48小时内血钠升高18 mmol/L Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine 120 (2007): S1-S21. 治 疗 慢性低钠血症 （续） 低血容量性: 生理盐水- 恢复组织灌注 正常容量性和高容量性 限制液体摄入 袢利尿剂/ 盐片口服 血管加压素受体拮抗剂--考尼伐坦、托伐普坦 其他 地美环素 引起肾性尿崩症 2-5天发生 严重的多尿? 高钠血症 肾毒性、光敏感、皮疹 尿素 长期治疗有效 (5年) 动物模型显示有益 锂剂 下调血管加压素刺激的水通道蛋白2的表达 有效性不确定 引起肾性尿崩症 hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations. The American Journal of Medicine 120 (2007): S1-S21. 慢性低钠血症（等容量或高容量性） 无症状: 首选病因治疗 限制水的摄入 袢利尿剂/盐片摄入 抑制ADH释放：地美环素 V2 受体拮抗剂 考尼伐坦、托伐普坦 有症状:（低钠性脑病、严重脑水肿） 3% 高渗盐水 Desired change in Na × TBW TBW: 0.6 × weight (kg) in men 0.5 × weight (kg) in women 缓慢纠正，避免并发症 抗利尿激素受体（AVPR）拮抗剂 一种新的治疗低钠血症的药物，阻断V2R与抗利尿激素受体结合，进而抑制腺苷酸环化酶信号途径从而排除自由水但是对尿钠、尿钾无作用。 Conviptan已被美国FDA批准用于等容量和高容量性低钠血症患者的应用，而在2009年，欧洲EMEA和美国FDA均批准Tolvaptan用于SIADH患者低钠血症的治疗。 另外目前用于临床试验研究阶段的药物还包括Lixivaptan和Satavaptan。 Multi-center, double-