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厦门智慧医保信息管理平台介绍 智慧医保信息管理平台节约了医保基金支出，减少了浪费。 7206个医生工作站“智慧医保信息管理平台”己在厦门 市定点医疗机构实现全覆盖，481家定点医疗机构开通，实 时连接7206个医生工作站，与％的医生工作站实现了无缝对 接。 万次预警 十卜至 十卜 至2015年11月底，平台累计向医生弹出万次预警 或提醒，防范万人次意图超量取药等违规行为发生 医保费用增幅减少4% 十卜至 十卜 至2015年11月底，全市医疗总费用增幅同比减少 3%,医保费用增幅同比减少4%，重点关注的80个药品的药 品费在全市定点医疗机构减少万元。 由厦门市人社局与平安养老保险股份有限公司联合打 造的“智慧医保信息管理平台”推出以来，在提升医保监管能 力、打击医保违规行为领域掀起改革之变。日前，这一平台 从全国金融机构120多个创新申报项目中脱颖而出，荣获 2015年度深圳金融创新奖”一等奖。该奖项由深圳市政府授 予驻深金融监管机构、金融机构等开展金融创新的“领头标 兵”，这也意味着智慧医保厦门经验在引领医保监管与金融发 展上的创新之举再获肯定。 研发政府联手社会资本推动医保监管触角前伸 作为医改的“四梁八柱”之一，医保监管始终是绕不开 的世界性难题，医保参保人数、定点服务机构、就医人数和 医疗费用的快速增长，医保违规行为隐蔽性和发生率的增 加，更是持续加深着监管难度。2015年是我国“新医改”的攻 坚之年，也是福建省作为全国四个国家级全面深化综合医改 试点省份的开局之年，正基于此，厦门市人社局科学谋划， 引入政府与社会资本合作的PPP模式，联合平安集团打出医 保监管“创新拳”。 借助平安集团的医疗风控技术、专业服务能力和人才 优势，并结合我市多年医疗监控实践情况，经过一轮轮创新 研发，包含事前提醒、事中干预、事后审核全流程的厦门“智 慧医保信息管理平台”终于诞生。据市人社局副局长林权水介 绍，平台从2014年4月着手打造至今，在“互联网+”思维的 推动下，已建立起包含医保实时监控、智能分析审核与预警 稽核、实时医保结算等创新功能在内的多维研判系统，实现 对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，将监管的 触角延伸到具体的医疗服务行为，推动了医保监管方式由事 后稽查向事前预防、事中控制的转型升级。 运行效果显示，平台不仅提升了政府管控医疗市场的 能力，促进医疗监管由过去的“管不好、放不开”向“管得好、 能放开”过渡，确保医保基金安全，提升医保基金利用效率， 也为今后全面放开社会办医、医生多点执业、开放医保服务 机构及参保人自由选择就医、购药渠道等创造了条件。 解密建立医疗数据标准实现实时监控与智能审核 超量取药、频繁住院、超范围检查、用药与性别不 符......在“智慧医保信息管理平台”中，种种医保欺诈、浪费、 滥用等违规行为通通无处躲藏、无计可施，那么，这一平台 是如何做到智慧监管的呢？ 记者了解到，市人社局借助平安集团自主知识产权的 医学专业信息库、规则库和基于人工智能的系统对码平台， 建立起一套完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD10的标 准化推广、药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，共归 纳梳理了 36张表1100个字段。以此“大数据”为支撑的“智慧 医保信息管理平台”可对全费用结构、所有单据进行百分百的 系统智能审核，识别出33种欺诈行为、42种浪费行为和50 种滥用行为。 平台也因此突破了传统的事后审核模式，将就医行为、 医疗行为与医保控费前置到行为发生全流程，实现对医疗行 为的实时监控。此外，平台实现了对海量、连续、集中存储、 格式统一、便于使用的全医疗数据的积累。通过对这些一手 医疗数据的大数据分析和精算管理，将有助于掌握全域、全 程的医疗整体费用以及医疗费用组成与运行，为深化医改提 供基础数据和重要参考，为精准医疗、精细监管提供手段和 路径。 成效 覆盖全市定点医疗机构 医疗保障水平显著提升 目前，“智慧医保信息管理平台”已在我市定点医疗机 构实现了全覆盖，全市481家定点医疗机构全部开通，实时 连接了 7206个医生工作站，与％的医生工作站实现无缝对 接，在规范医疗服务行为与参保人就医行为，抑制医疗费用 不合理过快增长，预防违规、违法行为等方面发挥了良好的 应用效果，有效提升了医保费用审核的广度、深度与力度， 助力医保监管难题的破解。 通过控制不合理医疗费用支出，节约医保资金开支， 提高基金使用效率，保障医保基金收支平衡，平台为进一步 提高参保人员医疗保障水平提供了前提和条件。通过“智慧医 保信息管理平台”参保人服务方案功能的延伸与拓展，参保人 员在就医、购药时，可获得精准、安全、可靠、高效、便捷 的服务体验，缓解他们“看病难、看病贵”的困境。 同时，“智慧医保信息管理平台”构建了以医疗机构、 医务