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二、椎管内麻醉机制及生理 脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。 PH7.4，比重1.003-1.009。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。 63 （二）麻醉机理 腰麻机理： 直接作用于脊神经根和脊髓表面 硬膜外麻醉机理： 椎旁阻滞 经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 “延迟”的脊麻。 （三）麻醉平面 脊 神 经 的 体 表 分 布 （四）椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响 对循环的影响 对胃肠功能的影响：迷走亢进。 对泌尿的影响：尿潴留。 三、蛛网膜下腔阻滞 1、定义 蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。 2、局麻药阻滞顺序 血管舒缩神经纤维－寒冷刺激－温感消失－慢痛－快痛－触觉消失－运动麻痹－压力感觉消失－本体感觉消失。 消退顺序与阻滞顺序相反。 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4节段，感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。 3、蛛网膜下腔阻滞的临床应用 A、适应证 下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。 B、禁忌证 不能合作者；严重低血容量者；凝血功能障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压明显增高者。 4、麻醉平面的调节 穿刺间隙 病人体位 注药速度 药物比重 5、并发症 术中并发症： 1）血压下降、心率减慢。 2）呼吸抑制 3）恶心呕吐 术后并发症: 头痛、尿潴留、化脓性脑脊膜炎、脑神经麻痹（6-7）、粘连性蛛网膜炎、马尾综合症。 四、硬膜外麻醉 Epidural Anesthesia (一)、概述 定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞 分类：单次法、连续法 根据阻滞部位分： 高位硬膜外阻滞：C7-T1 中位硬膜外阻滞：T6-T12 低位硬膜外阻滞：L1-L5 骶管阻滞：L4-5 或经骶裂孔穿刺注药 （二）麻醉平面的调节 容量和浓度：质与量的关系 注药速度：不可靠 体位：关系不大 身高：视情况而定 年龄：20岁前药量与年龄成正相关，之 后成负相关 妊娠：硬膜外间隙有效容积减少 动脉硬化：易引起广泛阻滞 （三）、硬膜外阻滞的临床应用 （一）适应证和禁忌证 休克、穿刺部位感染、呼吸困难者不宜选用 （二）常用局麻药 利多卡因：1-2%，最大量400mg 丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。 布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。 罗哌卡因：0.5-1%，最大量200mg。 （四）、应用局麻药的注意事项 加用肾上腺素问题 浓度选择 局麻药混用问题：短效与长效混合 注药方法：试验剂量3-5ml、追加剂量为首剂的1/3-1/2 （五）、硬膜外穿刺术 1、体位与穿刺点的选择 五、硬膜外穿刺术 2、穿刺术： A、直入法 B、侧入法 3、硬膜外间隙的确定： 阻力突然消失 负压现象：颈胸段明显 试探性置管 4、硬膜外置管方法： 调整斜口方向、确定置入长度、困难 置管的处理 5、置管注意事项：操作轻柔、退管及回血处理 （六）、阻滞平面的调节 1、导管位置和方向 2、药量及注药速度 3、体位 4、病人情况：年龄、妊娠、病理因素等 七、硬膜外阻滞失败 1、阻滞范围达不到手术要求： 穿刺点选择不当、硬膜外间隙分隔粘连等 2、阻滞不全： 容量和浓度不足，导管进入椎间孔，导管偏离预期方向 3、完全无效： 导管脱出或误入静脉，打折或阻塞，硬膜外穿刺判断错误 四、硬膜外阻滞并发症 穿破硬膜 穿刺针或导管误入血管 空气栓塞 穿破胸膜 导管折断 全脊麻：维持呼吸和循环功能 异常广泛阻滞：硬膜外或硬膜下间隙广泛阻滞 四、硬膜外阻滞并发症 脊神经根或脊髓损伤： 脊神经根损伤：多为后跟，表现为神经根的分布区域疼痛 脊髓损伤：有轻有重，可有一过性意识障碍，病人出现完全性松弛或截瘫。脱水、激素治疗 四、硬膜外阻滞并发症 硬膜外血肿：在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位 诊断主要依靠脊髓受压的临床症状及体征，椎管造影、CT 六、骶管阻滞 经骶裂孔穿刺，注局麻药于骶