深圳市药品零售企业配送备案表(个体).docVIP

深圳市药品零售企业配送备案表（个体） 备案须知： 备案表中备案事项发生变更15个工作日内，须向我局重新备案； 委托配送企业超过4家的自行加页。 备案 企业 注册 地址 企业 负责人 技术职称 药师 联系 电话 0755-8200**** 执业资格 执业药师 137******** 质量 负责人 技术职称 药师 联系 电话 0755-8200**** 执业资格 执业药师 137******** 药学技术人员1 技术职称 药师 联系 电话 0755-8200**** 执业资格 执业药师 137******** 药学技术人员2 技术职称 药师 联系 电话 0755-8200**** 执业资格 执业药师 137******** 配送 企业1 企业名称 药品经营许可证编号 GSP认证证书编号 深圳市××医药有限公司 粤AA1111113 A-GD01-003 备案 意见 我公司同意委托深圳市××医药有限公司配送药品。 特此备案。 负责人签字 2006年 12 月 20 日 我公司同意向深圳市××区××药店配送药品。 特此备案。 深圳市××医药有限公司（盖章） 2006年 12 月 20 日  表二、零售企业委托配送情况： 配送 企业2 企业名称 药品经营许可证编号 GSP认证证书编号 深圳市××医药有限公司 粤AA1111113 A-GD01-003 备案 意见 我公司同意委托深圳市××医药有限公司配送药品。 特此备案。 负责人签字 2006年 12 月 20 日 我公司同意向深圳市××区××药店配送药品。 特此备案。 深圳市××医药有限公司（盖章） 2006年 12 月 20 日 配送 企业3 企业名称 药品经营许可证编号 GSP认证证书编号 深圳市××医药有限公司 粤AA1111113 A-GD01-003 备案 意见 我公司同意委托深圳市××医药有限公司配送药品。 特此备案。 负责人签字 2006年 12 月 20 日 我公司同意向深圳市××区××药店配送药品。 特此备案。 深圳市××医药有限公司（盖章） 2006年 12 月 20 日 配送 企业4 企业名称 药品经营许可证编号 GSP认证证书编号 深圳市××医药有限公司 粤AA1111113 A-GD01-003 备案 意见 我公司同意委托深圳市××医药有限公司配送药品。 特此备案。 负责人签字 2006年 12 月 20 日 我公司同意向深圳市××区××药店配送药品。 特此备案。 深圳市××医药有限公司（盖章） 2006年 12 月 20 日 受 理 人 受 理 日 期