第十三章 低温在麻醉中的应用.doc

第十三章 低温在麻醉中的应用 在全身麻醉下，或并用某些药物（如吩噻嗪类药物等）阻滞自主神经系统，用物理降温的方法将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高机体对缺氧的耐受能力，适应治疗上或手术上的需要，这是麻醉中应用低温的主要目的。1940年Smith 及Fay 首次报道试用局部冷冻进行截肢术之后，Bigelow 等人研究了低温的生理作用和临床应用方法．他们发现降低体温的结果使耗氧量明显减少，脏器可以较长时间中断血液供应而不受损害。1952 年Cookson等最早成功地在全麻下用低温开展了儿童心内直视手术。我国在临床麻醉中应用低温技术始于1956 年。 第一节 低温的适应证 在无御寒反应的前提下，人体温度下降1℃ ，基础代谢率下降6.7% ，耗氧量降低约5% ，虽然各器官组织耗氧量减少的程度和功能下降的程度不一致（详见《麻醉生理学》），但各器官、组织的耗氧量、血流量、内分泌、心和肺做功均相应减少，耐受缺氧的时间延长，有利于阻断循环，便于手术操作而不导致不可逆性损害。同时伴有血液酸化、肝肾功能减退、肺循环阻力及外周血管阻力增加。低温有如下特点：① 耗氧量、代谢率随体温下降而下降；② 心脏作功减少；③ 减少麻醉药用量；④ 抑制酶的活性和细菌的活力；⑤ 有抗凝作用，但不延长出血时间。因此，低温在临床麻醉中主要适应于下列情况：（一）心血管手术低温广泛应用于心血管手术，耗氧量降低可延长循环暂停时间来进行心脏或血管的手术，不致损害脑及其他脏器的功能。例如体温降至30～28 ℃ 表13～1 不同体温时阻断循环的安全时限 体温（℃） 阻断循环时间（min） 32～30 8～9 30～28 10～15 28～18 15～45 ＜18 45～60 注：30～28 ℃以不超过10min为宜 （二） 神经外科手术低温能降低脑的代谢、耗氧量，减轻脑水肿，降低脑血流量和颅内压，有利于颅内手术施行。浅低温对脑组织亦有保护作用，适用于可能需要暂时阻断局部循环，控制出血的病人，如颅内一些血运丰富的肿瘤切除、血管畸形和动脉瘤手术。（三）其他1、肝和肾的手术 肝和肾是耐受缺氧较差的器官，在常温下一般阻断肝血流时间不得超过20min，阻断肾血流时间不得超过40min，特别在肝、肾有严重疾病功能异常时，耐受缺血缺氧的能力更差。要延长阻断时间，则需采用低温。全身低温操作复杂、并发症多，为满足手术需要可采用肝和肾局部降温。不同温度下重要脏器耐受循环阻断的时限见表13～2。表13～2 不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限（min） 37 28～32 25 大脑 3 8 14～15 脊髓 30～45 肾 30～40 60 肝 20 60 2、创伤大、出血多的手术 低温增加病人对手术的耐受性，减少休克发生，如用于切除大动脉瘤或进行大血管移植等。3、控制高热 适用于麻醉期间各种因素引起的体温升高，如甲亢危象、恶性高热、感染、创伤及环境或药物引起的高热。降低体温可降低代谢，保护重要器官的功能。 4、脑复苏 在心脏停搏后，采用浅低温（34 ℃ 左右或30～34 第二节 降温、复温、监测及注意事项 一、麻醉处理 麻醉中应用低温时要做到以下三点：① 避免御寒反应；② 肌肉完全松弛；③ 末梢血管扩张良好。因此降温必须在全身麻醉状态下进行。麻醉前用药可使用常用剂量的苯二氮卓类或巴比妥类、吩噻嗪类、阿片类药物，抗胆碱药宜用阿托品0.01mg/kg ，术前半小时肌肉注射。麻醉诱导可采用常用剂量的芬太尼、依托咪酯或异丙酚等，辅助肌松药如琥珀胆碱、维库溴铵或泮库溴铵等，静脉快速诱导气管内插管。麻醉维持可采用全凭静脉麻醉，如芬太尼、咪达唑仑、异丙酚等，但低温时肝药物酶活性下降使药物降解过程延长，应注意酌减剂量。也可采用静吸复合麻醉，包括前述药物加吸入麻醉药如安氟醚、异氟醚、七氟醚等。全身麻醉维持期间辅助适量的肌松药。降温前宜适当使用小剂量氯丙嗪（0.25～0.5mg/kg） ，以防止寒战及血管痉挛，使末梢血管扩张，有利于体温下降。二、降温方法 麻醉达到一定深度后可开始降温，最常用的方法有：1、体表降温（l）冰水浴或冰屑降温法：在气管内麻醉后，当麻醉达适当深度，给适量的吩噻嗪类药物和肌松药后，将事先垫放在病人身体下的橡胶布四周提起，倒入有冰屑的冰水，维持水温0～4 ℃ （儿童2～4 ℃），使身体的大部分浸泡在冰水中进行降温。身体深部的温度需待通过体表降温后的血液灌流才能下降。体温开始下降缓慢，约10min后下降速度加快，待食管温度降至34～33 ℃ 时，可撤去冰水将病人体表用毛巾擦干。停止降温后体温仍继续下降，续降少者仅2～3 ℃ ，多者可达5～6 ℃ ，续降程度与体型、室温、冰浴时间、药物有关。肥胖者降温时开始体温下降慢，停冰浴后续降多。体瘦者降温时开始下降