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太原市杏花岭区中心医院
神经康复治疗申请单
姓名 性别 年龄 门诊号
科室 病区 床号 住院号
主诉:
病史:
体征:
ADL 评分: 抑郁自评量表得分:
MMSE评分: 焦虑自评量表得分:
诊断(若有心肺疾病请注明):
主要问题及治疗目的:
申请医师
年 月 日
太原市杏花岭区中心医院
康复治疗同意书
姓名
性别
年龄
住院号
科别
病区
床号
门诊号
临床诊断:
根据患者的病情,需要进行 康复治疗
在康复治疗过程中、治疗后可能会出现以下情况:
骨质疏松所致的病理性骨折;
长期卧床导致体位性低血压的相应症状;
心脑血管疾病引起的脑出血和栓塞、心绞痛、心肌梗塞等;
有内固定的患者,在康复治疗中内固定有自我松动脱落的可能性。
医方
患方
1、我们已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者(本人/近亲属/其他代理人);
2、我们保证恪守医德,尽职尽责、严守规范、谨慎操作,争取最好的治疗效果。
主管医师:
年 月 日
1、经医师告知,我对上述情况已完全知晓并充分理解。我同意进行上述康复治疗。
2、我愿遵守医院的有关制度,积极配合治疗,以达到最好的治疗效果。
患者:
近亲属或代理人:
与患者关系:
年 月 日
太原市杏花岭区中心医院
日常生活活动能力(ADL)评价表
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
项目
评分标准
评分
/
/
/
大便
0=失禁;
5=偶尔失禁;
10=能控制
?
小便
0=失禁;
5=偶尔失禁;
10=能控制
?
修饰
0=需帮助;
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
?
?
用厕
0=依赖
5=需部分帮助;
10=自理
?
吃饭
0=依赖
5=需部分帮助(夹菜、盛饭);
10=全面自理
?
移动
0=完全依赖,不能坐
5=需大量帮助(2人),能坐;
10=需少量帮助(1人)或指导
15=自理 ?
活动步行
0=不能动
5=在轮椅上独立活动;
10=需一人帮助步行(体力或语言指导
15=独自步行(可用辅助工具)
穿衣
0=依赖
5=需部分帮助;
10=自理(系开纽扣、拉链、穿鞋等)
?
上楼梯
0=不能
5=需帮助(体力或语言指导)
10=自理
?
洗澡
0=依赖
5=自理
?
?
合 计 得 分
评 价 医 师
太原市杏花岭区中心医院
Fugl—Meyer平衡功能测试表
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
项 目
评 分 标 准
得分
月 日
月 日
月 日
支持坐位
0分:不能保持平衡
1分:能保持平衡,但不超过5分钟
2分:能保持平衡,超过5分钟
健侧展翅反应
0分:被推动时,无肩外展及伸肘
1分:健肢有不完全反应
2分:健肢有正常反应
患侧展翅反应
0分:被推动时,患肢无外展及伸肘
1分:患肢有不完全反应
2分:患肢有正常反应
支持站立
0分:不能站立
1分:完全在他人帮助下站立
2分:1人帮助站立1分钟
无支持站立
0分:不能站立
1分:站立少于1分钟或身体摇摆
2分:站立平衡多于1分钟
健肢站立
0分:维持平衡少于1—2秒
1分:维持平衡4—9秒
2分:维持平衡多于9秒
患肢站立
0分:维持平衡少于1-2秒
1分:维持平衡4-9秒
2分:维持平衡多于9秒
合 计 得 分
评 价 医 师
太原市杏花岭区中心医院
精神状态简易速检表(MMSE)
姓名
性别
年龄
住院号
科别(病区)
床号
诊断
序号
项目
得分
月 日
月 日
月 日
1
?今年的年份?
2
?现在是什么季节?
3
?现在是几月份?
4
?今天是几号?
5
?今天是星期几?
6
?你现在在哪一省(市)?
7
?你现在在哪一县(区)?
8
?你现在在哪一乡(镇、街道)?
9
?这里是什么地方?
10
?你现在在哪一层楼上?
11
?复述:皮球
12
?复述:国旗
13
?复述:树木
14
?100-7是多少?
15
?93-7
1
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