课件：的置换液与枸橼酸抗凝.pptx

CRRT的置换液与枸橼酸抗凝四川大学华西医院张凌CRRT的构成与实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。关键点2 每天需要40-50L的置换液关键点1 需要既安全且有效的抗凝剂关键点3 需要建立通畅的血管通路枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在CRRT机器上该如何连接？费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？枸橼酸抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝病例介绍2-1患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。常规使用普通肝素抗凝 （4000 IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。入院后查PT120s，APTT180s，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度99%。查血气：PO2 145mmHg，PH 7.23，HCO3- 13.2mmol/L，BE -11，K＋ 6.4mmol/L，Ca2＋ 0.73mmol/L。血生化：TB 15μmol/L，AST 243 IU/L，Cr 924 μmol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。治疗经过患者是否具有透析指征 由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。透析模式该如何选择 CRRT是最佳的肾脏替代治疗方式 IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者 高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态有证据显示IHD可诱发颅内压增高有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复治疗经过抗凝方式面临挑战 无肝素抗凝 vs. 枸橼酸抗凝 入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后采用66.7%的普通肝素盐水封管。 患者住院第2d进行了开颅手术 患者在CVVH治疗3d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT 62s，APTT180s。 问题到底出来哪？触目惊心的肝素封管液CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25-2万单位治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25-2万单位如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位肝素封管液进入体内无法避免封管操作不当患者肢体活动患者体位改变导管尖端的自由弥散重新追溯患者颅内出血的本源患者透析24h后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？肝素钠的代谢特点：透析给药5min开始发挥作用15min后药物浓度达到高峰血中半衰期约1.5至2h4-6h体内代谢排尽肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手。枸橼酸封管液的初次认识枸橼酸钠封管液肝素钠封管液凝血功能影响无影响APTT明显延长出血风险无影响明显增加肝素相关性血小板减少无影响有生物相容性佳一般抗菌效能高低血栓发生几率相当相当枸橼酸的封管优于传统的肝素导管更换频率溶栓比例住院时间高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。枸橼酸封管液使用注意事项枸橼酸封管液的绝对安全性推荐4%-8%的枸橼酸浓度CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/dCRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次拓展思考：提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用，而对安全性无任何影响。华西医院使用经验：4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。患者面临的CRRT治疗问题2无肝素抗凝带来的连锁反应记忆犹新的一个电话----凌晨3点钟：“张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我8个小时更换了3套管路，累死累活不说，这边NICU的老总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不