课件：以腹痛为首发的急性心肌梗死.ppt

可编辑 可编辑 以腹痛为首发的急性心肌梗死 张英杰 主诉：患者杨XX,男，67岁，以“间断上腹部疼痛不适3年，加重伴恶心、乏力1天”为主诉。 治疗经过：给予阿莫西林钠+ 奥美拉唑及维生素K3等分组静脉滴注，腹痛症状无减轻。 查体：T:36.5℃ P:70次/分 R:18次/分 BP:110/70mmHg。神志清、精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分,律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平坦， 未见肠形及其蠕动波，上腹正中剑突下压痛明显， 无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，肠鸣音5次/分。 诊断：慢性胃炎急性发作 病 历 资 料 怀疑：心肌梗死？ 行心电图 心梗三项 心脏彩超 心肌酶谱等检查 心电图示：下壁心肌梗死 病 历 资 料 心脏彩超 病 历 资 料 查心梗三项：CKMB:9.4ng/mlMYO:186ng/mlTNI:4.82ng/ml 诊断为：冠心病 急性下壁心肌梗死 心功能I级（killip分级） 治疗：入院给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、活血化瘀等药物应用，2周后患者好转出院。 病 历 资 料 以典型胸骨后疼痛为首发症状的AMI诊断并不困难，但部分患者大多没有典型的胸痛，而表现腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，极易诊断为消化系统及其他系统疾病。 据文献报道，临床不典型心肌梗死占20%～30%,误诊率28.3%，其中以腹痛为首发的心肌梗死占4.3%。 首发腹痛 20%～30% 4.3% 参考文献：周中银，罗和生．以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析[J]．中国实用内科杂志，2004，24(2)：84-85 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 以下壁为主，下壁合并右室或正后壁次之。 以腹痛为首发的AMI患者有以下特点： 发作时可以有轻度的活动后气短、呼吸困难,体征上表现为血压增高、心率加快、心音低钝及肺底部湿哆音,均提示心源性疾病的可能。 心电图表现 可伴随一些其他症状 以ST段抬高型AMI居多(75％)，非ST段抬高型AM1次之(25％)。 分类 AMI引起腹痛的机制 一、腹痛为反射性，疼痛来自主观感觉或迷走神经受到刺激。 心肌缺血、缺氧 反射性刺激迷走神经 胃肠道、胆道平滑肌收缩 引起腹部牵涉痛 I 汇聚同一脊髓纤维束 丘脑和大脑皮质 腹痛错觉 腹部的感觉神经纤维 心肌缺血、坏死物 心脏内自主神经的传入神经末梢 经同一传导途径 II 二、出现腹痛症状，同时存在压痛、局限性肌紧张、反跳痛体征。 AMI引起腹痛的机制 AMI短期内发生急性心力衰竭 静脉回流障碍 肝脏急性充血肿大,肝脏包膜急剧膨胀 右上腹及上腹部剧烈疼痛 胃肠道瘀血致平滑肌痉挛 I 冠状动脉左前降至可能与腹腔血管存在开放的侧枝循环 前降支急性闭塞时，有血栓脱落 腹腔脏器血管栓塞 引起腹痛 II AMI时心排血量下降 胃肠平滑肌血缺血 胃肠功能减退 出现肠麻痹引起肠梗阻 III 如何避免误诊？ 一、详细的病史采集 尤其重视基础疾病及伴随症状 临床上中、老年人，尤其具有高血压、冠心病 、糖尿病病史者 ，既往无腹痛病史而突然出现腹痛或呕吐，发病前有过劳、情绪激动、饱餐或过量饮酒等明显诱因者，突发上腹部疼痛，应高度警惕 AMI的可能。 二、全面的体格检查： 体格检查要全面，尤其是生命体征和心肺检查。 三、动态观察: 当考虑存在AMI高危因素时，应常规行心电图、心肌酶及肌钙蛋白检查，并动态监测，严密观察患者血压、心率、心律、脉搏。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑