腹腔镜肾上腺腺瘤切除术术中突发心梗一例.ppt

腹腔镜肾上腺腺瘤切除术术中突发心梗一例 周俊飞 病历摘要 患者，女，70岁 ，身高160cm 体重 65 kg。患者3周前于沙河医院查体时B超提示右侧肾上腺占位，复查CT提示：右侧肾上腺占位，考虑良性病变，腺瘤、错构瘤？无血压骤升骤降，无肌肉无力。 病例摘要 既往史：高血压病40余年，血压最高180/90mmHg，规律口服氨氯地平、替米沙坦血压控制在140/80mmHg。2型糖尿病11年，规律口服格列美脲 2# Qd。 ECG回报：qII、III、aVF，示波见室性早搏。超声心动提示节段性室壁运动异常（左室下壁基底段），EF 61%。 心内科会诊：患者既往虽无心梗病史，但ECG提示呈陈旧性心梗改变，目前心功能1级，术中术后应减慢补液速度，限制入量，低钠饮食，预防心衰。 卧立位试验未见明显异常。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统未见明显异常。 卧立位试验是通过下述原理进行的，正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为110-330pmol/L，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致;如取立位时，则血浆醛固酮上升，因为站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特醛症患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升，并超过正常人，由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强;醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，因为患者肾素-血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高。肾素反应性腺瘤，由于站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显升高。 术前准备：术前连续两周：特拉唑嗪 2mg qn，术前三天改为2mg bid；术前三天：晶体1000ml，万汶1000ml qd。特拉唑嗪通过减少总外周血管阻力从而使血压降低。它的血管舒张、血压降低作用主要是由α1-肾上腺素能受体阻断所引起的。 麻醉诱导 有创动脉监测 因功能性肾上腺肿物可能，入手术室后给予镇静药物。 准备血管活性药物，多巴胺20mg/20ml，苯肾上腺素1mg/20ml，去甲肾上腺素0.1mg/20ml，艾司洛尔200mg/20ml，苯妥拉明10mg/10ml。 因患者既往高血压病史，嘱其手术当天正常服用降压药物。 麻醉诱导 术前用药：咪唑安定1.5mg，长托宁0.7mg入壶。 诱导药：异丙酚100mg，爱可松50mg，芬太尼0.2mg。 麻醉维持：七氟醚1%，异丙酚，瑞芬太尼根据循环情况调整。 术中监测：有创血压、心电图检测、PetCO2、鼻咽温度。 术中情况 患者诱导过程循环比较平稳。CO2气腹后，PetCO2进行性升高，反复调整呼吸参数加快呼吸频率和增大潮气量，PetCO2仍进行性的升高，检查呼吸管路和钠石灰，未见异常。术中气腹压维持在12-13mmHg。10:00时，查血气PetCO2为46mmHg。此时患者血压偏低，在100/60mmHg，并逐渐下降，分次给予苯肾上腺素50ug每次，血压仍逐渐下降，对苯肾反应欠佳。同时PetCO2仍进行性上升至60 mmHg，心电监测示ST段下移。和外科医生沟通后，暂停手术，改仰卧位，关闭气腹。 术中情况 平卧位后，发现患者大面积皮下气肿。加强通气的同时，积极给予血管活性药物。患者血压仍下降，10:45左右降至70/40mmHg，心率80次/分，考虑患者在手术前口服α1受体组织药物，对苯肾上腺反应差，改用多巴胺2mg静推，同时配制去甲肾上腺素1.9mg至50ml，给予多巴胺后血压回升至80-90/50-60mmHg，但心率也增快至90次/分以上。将血管活性药物改为0.15ug/(kg·min)速度泵入去甲肾上腺素，逐渐调至0.2ug/(kg·min)泵入，患者血压缓慢升高至100/50mmHg左右。心率稳定在75次/分左右。复查床旁12导联心电图示：：Ⅱ、Ⅲ、aVF?q波，V4-V6 ST段明显下移，提示心肌缺血。 术中情况 11:30分左右患者循环趋于稳定，停用去甲肾上腺素泵入，改用多巴胺5ug/(kg·min)，硝酸甘油0.5ug/(kg·min) 泵入。患者PetCO2逐渐恢复正常。11:50患者自主呼吸、肌力恢复良好，意识清楚，拔出气管导管，诉伤口处略有疼痛，余未诉其他不适，无胸闷、气短、胸前区不适等、无呕心呕吐等。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。前胸腹部可触及皮下捻发感。复查ECG示：：Ⅱ、Ⅲ、aVF?q波，V3-V6?ST段压低较前明显。考虑患者既往有下壁心梗，此次心电图以缺血为主要表现，可能有再梗的可能。稳定半个小时左右后送入CCU。 术后随访 患者入CCU后，多次复查心肌酶。心肌酶学呈动态升高。最高一次心梗三项