镇痛镇静如何走？.ppt

肌松剂在ARDS中的地位 其他措施 机械通气 胸腔穿刺引流 氧合指数改善至180mmHg 肝肾功能良好 持续镇痛镇静 vs. 脱机 ？ 后续治疗 患者术后第3天出现肾功能不全，予CRRT治疗，第6天后肾功恢复正常。 营养支持 脱机后处理 患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，睡眠紊乱(夜间失眠，清晨入睡)，与外界交流障碍。 丙泊酚泵速逐渐增加至100mg/h，复合芬太尼30ug/h，无创通气人/机顺应性差，间断推注异丙酚后短时间即“失效”。 对策 恢复睡眠节律 床旁异丙酚滴定 氟哌啶醇抗谵妄治疗 低钾血症慎用 个体化镇痛镇静方案 是否需要镇痛镇静？ 镇痛镇静的目标是什么？ 不同疾病、不同时期目标不一 选用何种药物？ 每日唤醒 查体： 有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔 8mg/hr泵入下BP 186/91mmHg ，呼吸机支持 FiO2 100%，SO2 94%，R 20次/分。 治疗 良好的目标血压控制---与血管外科医生一起设定目标血压 镇痛镇静 抑酸 预防性应用抗生素 抗凝治疗 焦点---血压？ 186/91 mmHg 硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔 8mg/Hr 泵入 原因----神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等 氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！ RAMSAY 3 5或6 要镇静，先镇痛！ 支架部分堵塞破口，循环控制要求高 术前 术后 真腔 假腔 目标导向的药物滴定 血压 RAMSAY 处理 186/91 3 丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬太尼负荷40ug 162/70 4 丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug， 50调至70ug/hr 153/74 5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr 141/56 5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr 139/58 5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr 次日尝试唤醒 血压 RAMSAY 药物 139/58 5 丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr 173/69 2 停药 149/64 5 芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr 116/53 5 丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr 治疗过程中血压情况 是否存在过度镇静与延迟镇静？ 避免过度镇静与延迟镇静 早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态 以目标指导镇痛镇静药物使用——滴定 抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件 尝试每日唤醒 第九天---准备脱机 唤醒 137/68 丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr 149/60 停药 127/59 芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg芬太尼50ug/hr，丙泊酚60mg/hr SBT筛查： 氧合指数190 SBT 镇痛镇静如何走？ 机械通气患者镇静的目的 保障患者安全 降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生 Published online January 29, 2010.lancet 患者，女，24岁8月，因“咳嗽、咳痰、发热6天，加重伴呼吸困难2天” 入院。 Case 1 病史 入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高38.5℃，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU ，H1N1初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持75-80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。 病史 入科查体：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW 约60kg，气管插管有创通气，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 血气分析：氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg 酸碱度 7.440 。FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。 处理 呼吸支持 液体治疗 抗感染 血培养、痰培养 镇痛镇静 …… 镇痛镇静？ 指征 流程 药物 指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍 R：35次/分，躁动，时有呛咳 氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006) 病人舒适或达到目标了吗？ 排除或纠正可逆转的原因 每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断