问病史-体查材料.ppt

岳阳市一人民医院 心血管内科 潘 港 内容(Contents) 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经史 家族史 一般项目(General data) 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 通讯地址 病史叙述者及可靠程度 入院日期 记录日期 主诉(Chief complaint) 病人感受最明显的症状 就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间 主诉的形式 主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间 记录的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 Samples 发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 Samples 主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时 注意的问题 主诉要有一定的意向性 主诉一般不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年 现病史（Present illness） 1．起病情况与患病时间及诱因； 2. 主要症状的特点； 3. 病情的演变与发展； 4．伴随症状；???????? 5 诊治经过；????? 6. 病程中的一般情况 现病史内容 起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因 现病史内容 一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛… 主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续 主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解 现病史内容 病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 诊治经过 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况 一般情况 患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况 注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散 既往史（过去史） Past history 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 过敏史 既往史（过去史） Past history 既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等 既往史（过去史） Past history 系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史 How to do it？ 自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，缩小诊断范围 综合归纳出病史 注意事项(Tentions) 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性） 语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语 记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充 全身体格检查 第一节 全身体格检查的基本要求 全身体格检查(complete physical examination) 基本要求如下： 1、全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。 2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。 3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。 4、体格检查应特别注意原则的灵