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完善护理记录规范护士执业行为 广饶县人民医院 护理文书书写基本要求及格式 一、 体温单 二、手术护理记录单 三、护理记录单 （一）一般患者护理记录 （二）危重患者护理记录 四、医嘱的处理要求 体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 手术护理记录单 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。 1、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 2、记录内容 患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，应当填写清楚、完整，不漏项。 3、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。 4、物品的清点 （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加的器械、敷料应及时纪录。 （3）手术中须交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用的器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 （4）手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 （5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。 5、器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。 6、术毕，巡回护士在手术护理记录上签全名，签名要清晰可辨。 护理记录单 护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。 （一）一般患者护理记录 概念：指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 书写要求： 1、用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确，不得涂改。修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。 2、眉栏内容 包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。 3、病情栏内记录 应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。 4、根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后前3天每班至少记1次。病情变化时随时记录。 5、护士记录后及时签全名。 （二）危重患者护理记录 概念：指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 书写要求： 1、医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。 2、日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。 3、眉栏内容包括科别、床号、姓名、住院病历号、页码、记录日期。 4、详细记录出入量 （1）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 （2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 （3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还须将颜色、性质记录于病情栏内。 5、详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。 6、病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。 7、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 8、根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7am），并记录在体温单的相应栏内。 9、各班小结和24小时总结的出入量需用双红线标识。 10、护士签名栏内签全名。 四、医嘱的处理要求 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。 （一）医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，不得转抄转录。 （二）因抢救急危患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱。 （三）护士执行医嘱后应当签全名。 病人的权利 在