肺动脉栓塞的诊断.ppt

抗凝治疗 基本治疗 抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服） 抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求 PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗 LMWH与UFH：效果相当、同样安全，用前应测定基础APTT、PT及血常规 口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用 抗凝治疗 肝素推荐用法： 静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：3000～5000IU，继250IU/kg/12h ****目标（APTT达到正常值1.5-2.5倍） 使用肝素的时机： 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）溶栓结束后可使用 肝素使用疗程 普通肝素使用，注意血小板，PLT30%以上或PLT100X109 /L停止使用 低分子量肝素钠，一般按体重给药是有效的，不需检测APTT和调整剂量 使用疗程：肝素一般与华法林重叠使用至少5天，当INR（2-3s）或者PT延长至正常值的1.5-2.5倍时，持续至少24小时方可停用肝素。 抗凝治疗 华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用后的第1～3天加用, 肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量3～5mg/d，依INR调节,与肝素/低 分子肝素重叠至少4～5d, INR连续 二天达2.5后停用，或PT延长至正常值 的1.5-2.5倍停用。 监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终生 如何定期监测凝血功能 服用初期，要3~5天查一次INR，达到治疗浓度后，近一个月，每周查一次INR，平稳以后至少每个月查一次INR。 治疗时限 特殊类型肺栓塞 手术和介入治疗 肺动脉血栓切除术： 适应证及标准，手术死亡率高 介入治疗： 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）； 主要适用于溶栓治疗禁忌证者 腔静脉滤器： 指征待作进一步评价；（不推荐） 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症； 充分抗凝后仍反复发生PTE； 近端高危血栓溶栓治疗前； 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE； 行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例 肺栓塞的预防 积极医治脚部感染 防治下肢静脉曲张等危险因素 利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE试验，以依诺肝素/华法林为对照，验证了利伐沙班单药口服（15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次）在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素/华法林的标准治疗（HR?1.12;?95%?CI?0.75–1.68），两者主要安全性事件（大出血或临床相关的非大出血）发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低[34,35]。? ESC2014 急性肺栓塞诊断和管理指南解读肺栓塞治疗十大建议 1、患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评估是所有诊断的基础。 2、恰当使用 D- 二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射。 3、尽管 CTPA 在诊断 PE 中起着关键的作用，通气血流比（V/Q）、静脉超声、超声心动图在 PE 管理决策中很有帮助。 4、高危患者（休克或低血压）需要血运重建治疗，尽管证实 PE（肺栓塞严重程度指数类 I 或 II）患者早期死亡的风险较低，也应考虑适当抗凝。 5、对于右室功能不全（超声或者 CTA）、持续的心肌标志物水平的升高（尤其是肌钙蛋白）应该归类为中高危的患者，应该谨慎监测，一旦出现血流动力学不稳定，则要进行再灌注治疗。 6、对于高危患者来说，系统性的溶栓再灌注治疗应该作为首选。 7、手术或者介入剥除血栓可以作为溶栓的替代疗法。 8、对于没有血流动力学障碍的患者，初始治疗首选低分子肝素和璜达肝癸钠。普通肝素用于血流动力学不稳定和有严重肾功能不全的病人。 9、新型口服抗凝药物治疗 VTE，在疗效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于标准疗法（肝素 + 维生素 K 拮抗剂）。 10、对于癌症患者和孕妇，PE 首次发作后要持续抗凝，病人管理要个性化考虑，需要遵循不同的建议，具体见指南。 THANKS FOR YOUR PATIENCE ! * D-聚体484.88 ng/ml；7.15 D-二聚体↑554.48 ng/ml，D-二聚体775.00ng/ml * 基于危险度分层的急性PE治疗策略 ECG 示V1－V4导T波倒