外周中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用及护理.docVIP

外周中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用及护理 一、概述 外周穿刺置入中心静脉导管﹙peripherally inserted central catherer,PICC﹚是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，适用于长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养、老年人输液。1912年，德国医生﹙Dr.Bleichroder﹚将一导管通过臂部置入中心静脉。但他的实验并没有被公开发表。1929年，德国医生Forssman 在患者的前臂肘窝处进行麻醉后、通过穿刺针将一条4F的导尿管放置在靠近心脏附近的上腔静脉，导管末端位置最终通过X线进行定位。这项实验使Forssman成为历史上第一个使用经外周插入中心静脉导管（PICC）的人。20世纪50年代，随着患者对中长期静脉的要求越来越多，人们认识到将液体直接输注到上腔静脉要比通过外周静脉输注的效果好。通过外周置放导管的技术也得到了不断的发展。1945年发明了塑料套管，这种导管需要通过刺人血管的金属针头做引导置人。1945年，Duff是首个将聚乙烯（polyethylene）广泛应用于股静脉、肘窝静脉、劲外静脉的人。由于化疗是恶性肿瘤患者主要的治疗手段之一，而多数化疗药物的使用途径为静脉给药。因此建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者多次静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破环和对局部组织的刺激，从而保证化疗全过程的顺利进行。 二、PICC的应用指征 外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（最长可留置1年）。 （一）适应症 1、有缺乏外周静脉通道的倾向。 2、有锁骨下或劲内静脉插管禁忌、 3、需要使用输液泵或压力输液。 4、需要注高渗性或黏稠性液体，如静脉高营养治疗（TPN）。 5、需要反复输血或血制品，或反复采血。 6、需输注刺激性药物，如化疗药。 7、需要长期静脉治疗，如补液治疗或疼痛治疗。 8、同样适用于儿童。 （二）禁忌症 1、预插管途径有感染源。 2、预插管途径有外伤史、血管外科手术史、放疗史、静脉血栓形成史。 3、不能确认外周静脉。 4、有严重的出血性疾病。 5、患者顺应性差。 三、患者的状况、风险评估 （一）患者的状况 1、心脏病/水肿静脉的充盈度、刺激性心血管药物。 2、糖尿病神经系统、高危感染。 3、脱水血容量减少。 4、免疫抑制感染几率增加。 5、肿瘤化疗、白细胞计数减少。 6、乳癌术后循环受阻。 7、肾透析血透搭桥。 8、肥胖静脉过深或过浅。 9、瘢痕静脉。 10、患者的心理准备。 （二）风险评估 1、年龄、疾病、药物、营养不良、住院日时间或感染，慢性疾病。 2、凝血机制障碍血小板计数偏低、应用抗凝治疗等。 （三）穿刺限制 1、乳癌根治术后患侧手臂。 2、动静脉瘘。 3、瘢痕静脉。 4、静脉完整性。 5、皮肤完整性。 6、肥胖。 7、脱水。 四、置管前的准备及操作 （一）置管前的准备 1.获得ＰＩＣＣ置管的医嘱　 医生根据患者用药情况、给药方式、序程、患者对PICC导管的接受程度等给出 PICC置管的医嘱；护士也应主动了解患者既往医疗病史，评估外周静脉，向患者介绍PICC，提出PICC置管的建议。 2.签署知情同意书 与患者或家属谈话内容包括置管目的、导管维护、日常注意事项、导管的种类和费用、可能出现的并发症等。知情同意书的内容和格式应符合法律和医疗规定。 3.用物准备 根据不同型号PICC导管的置管要求、PICC置管的操作规范、无菌操作原则准备用物。用物必须齐全，符合要求。 4.患者准备 ⑴静脉的选择：导管置入肘前的外周静脉，包括双上肢的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。由于右侧静脉汇入上腔静脉路径相对较短，因此首选右侧穿刺。穿刺点一般在肘下2cm内。贵要静脉为首选静脉，其管径粗而直，瓣膜少。当手臂与躯体垂直时可以最直接的途径到达上腔静脉。正中静脉为次选静脉，血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣。头静脉为第三选择，其管径细，静脉瓣相对较多，进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难。若在超声引导下，在肘上行静脉穿刺置管，以减少因活动对导管的影响，从而有效降低了静脉炎和静脉血栓的发生率，提高了患者的舒适度。 ⑵测量 1）臂围：测量臂围目的是作为置管后评估手臂肿胀的基础资料。测量的方法是在肘窝上10cm处（成人）用软尺测量手臂的周径。 2）导管置入长度 测量目的：预计患者导管置入深度，为避免体外测量与实际静脉走行的差异，置管后常规行影像学定位检查，确定导管尖端在腔静脉内，方可使用导管。 测量方法：准备穿刺侧手臂外展与身