暗娼调查问卷.docVIP

PAGE PAGE PAGE 1 健康调查问卷（Ⅲ） A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 单位（监测对象具体征集单位） A02哨点类型 FSW A03哨点所在地行政区划国标码 □□□□□□ A04问卷编号 □□□（001—999） A05调查日期 □□□□年□□月□□日 A06样本来源 ①桑拿/洗浴中心 ②夜总会 ③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧 ④宾馆/酒店 ⑤洗脚屋/发廊 ⑥路边店/小饭店 = 7 \* GB3 ⑦街头 = 8 \* GB3 ⑧其它（请注明） A07 场所档次 ①低档（包括街头） ②中档 ③高档 你好，我叫……，来自……。我们正在进行一项调查，想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。希望你能说出你的真实情况。调查大约占用你10分钟，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！ 询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。 B01出生年 年 B02婚姻状况 = 1 \* GB3 ①未婚 = 2 \* GB3 ②在婚 = 3 \* GB3 ③同居 = 4 \* GB3 ④离异或丧偶 B03户籍所在地 = 1 \* GB3 ①本省 = 2 \* GB3 ②外省（请注明 省） = 3 \* GB3 ③外籍（请注明 国）（跳至B05） B04民族 族 B05文化程度 = 1 \* GB3 ①文盲 = 2 \* GB3 ②小学 = 3 \* GB3 ③初中 = 4 \* GB3 ④高中或中专 = 5 \* GB3 ⑤大专及以上 B06你本次在本地工作时间： = 1 \* GB3 ①一年或以上 = 2 \* GB3 ② 6~12月 = 3 \* GB3 ③1~6月 = 4 \* GB3 ④不足一月 B07你前一个工作地点 = 1 \* GB3 ①外省 = 2 \* GB3 ②本省外市 = 3 \* GB3 ③本市 = 4 \* GB3 ④无 C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ ①能 ②不能 ③不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗？ ①是 ②否 ③拒答 D02最近一个月，你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 ②有时使用 ③每次都用 ④拒答 E01你吸毒吗？（包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉(氯氨酮)、摇头丸、麻古） ①是 ②否（跳至F01） ③拒答 E02你注射过毒品吗？ ①是 ②否（跳至F01） ③拒答 E03你平均每天注射吸毒多少次？ = 1 \* GB3 ① 次 ②拒答 E04你与别人共用过针具吗