ARDS最新诊治进展.pptxVIP

ARDS最新诊治进展济宁市第一人民医院西院区重 症 医 学 科王 强 ARDS介绍ARDS病理特点肺内肺外原因炎症因子释放肺毛细血管通透性增加毛细血管充血肺泡内出血蛋白渗出第1-3天肺水肿第7-10天纤维增生进行性呼吸困难顽固性低氧血症肺顺应性降低肺透明膜形成，肺间质纤维化AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正时间急性起病缺乏“急性”定义4指定的急性时限ALI分类PaO2/FiO2300mmHg当PaO2/FiO2=201-300时，容易混淆AIL和ARDS通过严重程度分为3个不同的亚型，并去除ALIAECC 定义的局限性及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正氧合PaO2/FiO2≤300mmHg（无论PEEP）由于PEEP和/或FiO2的影响，PaO2/FiO2常与实际不一致各亚型中考虑最小的PEEP在重度ARDS患者中，FiO2的影响较小胸部影像学胸片示双侧弥漫性浸润在不同观察者之间，胸片的结果缺乏可靠性明确胸片标准，并进行相应的举例AECC 定义的局限性及柏林修正方法AECC定义AECC局限性柏林定义修正PAWP测量PAWP≤18mmHg，或无临床证据提示左心房高压高PAWP与ARDS可能同时存在PAWP和左心房高压的评价在不同观察者之间缺乏一致性去除PAWP；定义为非流体静力型肺水肿引起的呼吸衰竭；进行客观评估(例如超声心动图)a以排除流体静力型水肿；危险因素无没有列入正式定义有危险因素，但无法识别时，需要客观评估以排除流体静力性水肿AECC 定义的局限性及柏林修正方法共识讨论后的定义草案ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）终版柏林定义国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义柏林ARDS的诊断标准时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 200 ? PaO2/FiO2≤300 with 100 ? PaO2/FiO2≤200 with PaO2/FiO2?100 with PEEP or CPAP ?5cmH20c PEEP ?5cmH20PEEP ?5cmH20 a胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2?（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气 ARDS“六步法”治疗策略步骤1小潮气量肺保护性通气（6ml/kg,如果气道平台压仍高于30cmH2o，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg）。测量气道平台压力，如果30cmH2o，进入步骤2a；如果30cmH2o，进入步骤2b步骤2a实施肺复张和（或）单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善明显则继续治疗；如果改善不明显，则进入步骤4步骤4给予吸入NO治疗；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5步骤5小剂量糖皮质激素治疗；个体化评价患者的风险与收益步骤6考虑实施体外膜氧合，入选者高压通气时间须小于7天注意：每一步骤实施后，都应仔细评价氧合改善效果、静态顺应性和无效腔通气，如果改善不明显，则进入下一步ARDS六步法六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。步骤1——小潮气量通气肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加PIP，发生肺损伤的可能性增加。不增加PIP，通气量降低，PCO2增加。刻意降低Vt，限制气道压力，适当提高PCO2，称为PHC。PCO2控制在50-100mmHg，最好≤70-80mmHg。通