课件：高血压的诊断与评估谢良地.ppt

* * 按患者的心血管绝对危险水平分层 根据心血管总体危险量化估计预后 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层(表格5) 排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%） 常见继发性高血压： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压 高血压的继发性原因： 肾实质病变 (最常见的原因) - 肾脏超声检查 - 尿中出现蛋白、红细胞和白细胞 - 血清肌酐浓度 肾血管性高血压 (第二位常见原因) - 钆增强MRI血管造影是首选诊断方法 - 一旦高度怀疑 ? 应该进行动脉内数字减影血管造影检查 资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析 高血压的继发性原因：原发性醛固酮增多症 近年争论的问题 不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%~10%不等 少数患者血清K+浓度降低 约30%为肾上腺腺瘤 约70%为肾上腺增生 肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症 (GRA)占极少数 醛固酮、肾素及两者的比率 CT/MRI 肾上腺静脉采血 高血压的继发性原因：嗜铬细胞瘤 罕见、遗传或后天获得 诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高  最敏感的指标=血浆游离甲氧基肾上腺素 + 尿甲氧基肾上腺素 定位检查：CT或MRI  ? MIBG (metaiodobenzylquanidine) 同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤 排除继发性高血压病例：19岁男性头痛、冷汗、发作性血压升高男性，19岁。头痛、冷汗、发作性血压升高2年，血压波动于120-230/80-160mmHg，不规则服卡托普利。无高血压家族史。体检：BMI 19.3 kg/m2 ，血压180/110mmHg ，皮肤潮湿，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大，HR150次/分，律齐，无杂音。实验室检查：血常规、尿常规、血糖、肾功能、皮质醇、甲状腺功能均正常。血钠136mmol/l、钾3.36mmol/l，醛固酮卧位144.34 ng/L（50~175ng/L），立位304.63ng/L（65~300ng/L）。发作时血浆儿茶酚胺：去甲肾上腺素4093 pg/ml（500pg/ml），肾上腺素502 pg/ml（200pg/ml），多巴胺218 pg/ml（200pg/ml）。24小时尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素1356.5μg（10~70μg），肾上腺素189.5μg（0~20μg）。腔静脉分段取血（右心房、上下腔静脉、肠系膜上下静脉、肾静脉、髂静脉、左右股静脉）查儿茶酚胺：去甲肾上腺素8232~9221pg/ml，肾上腺素308~440pg/ml，多巴胺194~218pg/ml。心脏彩超：左室壁增厚。两次I131MIBG：肾上腺髓质、全身显现未见异常浓聚灶。中上腹及肾上腺螺旋CT平扫未见异常。入院服用药物：硝苯地平控释片、特拉唑嗪、美托洛尔、氢氯噻嗪、地尔硫卓。问：病人的诊断?为什么I131MIBG是阴性结果？ Figure 6: Digital subtraction angiogram of a 9-year old boy showing bilateral renal arterial stenosis and severe perirenal aortic narrowing 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停； 长期口服避孕药者； 降压效果差，不易控制。 排除继发性高血压 初诊或转诊来的高血压评估处理 1 初诊高血压： （1） 初诊的3级高血压： ① 立即药物治疗； ② 可疑急症的转上级医院； ③ 2周内多次测量血压 （2）初诊的1-2级高血压： ① 伴头晕：小剂量单药治疗 ② 未伴症状：随访观察4—12周 ③ 4—12周内多次测量血压 2 转诊来的高血压： ① 了解基本情况 ② 血压达标→维持治疗 ③ 血压未达标→测量血压，查明原因→调整 治疗药：原药加量或两种药联合；换药； 1 初诊高血压的检查评估项目： ⑴ 病史采集 ①病史：了解高血压发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压