急性冠脉综合征冠脉内支架置入术对血小板活化状态的影响及氯吡格雷的疗效观察-内科学心血管病学专业论文.docxVIP

^CS冠敏内支瓤置入木对血小板崦化状毒的影响及氯毗格■的疗效疆寨 ^CS冠敏内支瓤置入木对血小板崦化状毒的影响及氯毗格■的疗效疆寨 t土■善 状态将进一步增加。目前，实施冠状动脉支架置入术的患者均已广泛应用了抗血 小板药物，以抑制血小板的活化状态，防止术后急性和亚急性支架内血栓事件的 发生。但是，冠状动脉内支架置入术后血小板活化状态仍不能完全抑制。Beythien 报道，在一体外模型的试验中。血液流经支架2分钟内，血小板CD62p和CD63 的表达即增强。大多学者认为冠状动脉内支架置入术所致血小板活化程度增高的 原因，可能与下面因素有关：支架术中内膜机械性撕裂、粥样斑块挤压破裂；术 中内膜的损伤，致一氧化氮(NO)合成系统功能降低；支架的人工表面和切应力 的改变；支架与血管内膜之间嵌合不佳，涡流形成等。Chronos等在一体外研究 中发现，心血管造影剂亦影响血小板的活性。 大多数学者认为，对于冠脉内支架置入术的患者，氯吡格雷联合阿司匹林能 明显降低血小板的活性，可有效地减少支架内血栓事件的发生。氯吡格雷为嚷吩 并吡啶类药物的衍生物，具有吸收快、生物利用度高的特点。达到最大抑制血小 扳聚集作用的速度快，特别是在应用负苟剂量后。这一特点更为显著。其抗血小 板聚集的作用机制是通过与血小板膜表面ADP受体结合，阻断ADP对腺苷酸 环化酶的抑制作用，从而间接地抑制了血小板膜糖蛋白(GP)【I b／IIIa受体与纤 维蛋白原结合，使血小板不能进一步发生聚集。 大型的临床试验已证实：在冠脉内支架术后，应用氯吡格雷联合阿司匹林抗 血小板活化，具有良好的耐受性，且药物之间不良事件的发生率低。PCI—CURE 研究认为，对于急性冠脉综合征的患者，在PCI术前以及长期的术后应用氯吡格 雷加阿司匹林，有利于减少重要心血管事件的发生。 药代动力学研究提示，氯吡格雷初始治疗时．应用负荷剂量能快速达到抑制 血小板聚集的作用。CLASSICS试验显示，对于冠脉内支架置入术患者，负荷剂 量300mg氯吡格雷具有耐受性好，不增加严重出血并发症危险的特点。PRONTO 试验认为，对于实施冠脉内支架的患者，予以负荷剂量300mg氯毗格雷，可明显 抑制术中及术后血小板的活化状态。CREDO试验结果表明，给予充足剂量的氯毗 格雷，能够明显减少与PCI操作相关的血栓事件。目前大多数临床研究认为，负 荷剂量300mg的氯吡格雷，可以明显地抑制血小板的活化状态。但关于负荷剂量 的应用剂量，有少数报道与之不同。Seyfarth等认为，冠脉内支架术成功后立 即予以负荷剂量450mg氯吡格雷，能够更强地抑制血小板的活化水平。而且，与 ▲cS嚣t内支蘩量入术对直小板活化坟杏的量一爰氯毗格■的疗麓疆寨 ▲cS嚣t内支蘩量入术对直小板活化坟杏的量一爰氯毗格■的疗麓疆寨 ’|土■鼻 药物相关的副作用发生率并未增加。 冠脉内支架景入术患者应用负荷剂量氯吡格雷的时间，目前尚无统一认识。 在CLASSICS试验中，负荷剂量氯毗格雷于冠脉内支架术成功后的6小时内给予； 在PRONTO试验中，负荷剂量于术前3—24小时予以；CREDO试验结果认为。最佳 给药时间至少要在PCI术前6小时。Paul等曾报道，术前于导管室服用负荷剂量， 在术后24小时，血小板的活化状态呈现最大的抑制效应。Weltermann等不支持 在术前24小时予以负荷剂量的氯吡格雷，较术中予以更为优越的观点。目前国 内外大多学者推荐支架术前给予负荷剂量300mg的氯毗格雷。中国经皮冠状动脉 介入指南建议PCI术前应用负荷剂量300mg氯吡格雷。 在我院应用负荷剂量300mg氯吡格雷共60例，期间出现了严重的局部并发 症，6例假性动脉瘤，且皮下血肿发生率远高于噻氯吡啶。后改负荷剂量为150mg 后，未再出现严重的局部并发症．亦无支架内血栓的事件发生。 研究目的 通过对单核细胞——血小板聚集(monocyte—platelet aggregates，MPA)、 P一选择素(CD62p)、血小板GP IIb／IIIa水平的检测，观察急性冠脉综合征患者的 血小板活化状态的变化，以及冠脉内支架置入术对血小板活化状态的影响。同时， 观察应用负荷剂量氯吡格雷，对冠脉造影术及冠脉内支架置入术24小时内血小 扳活化状态的抑制作用。 研究对象与方法 I．研究对象及分组 研究对象系2003年8月至2004年2月期间拟行冠状动脉造影及冠状动脉内 支架置入术的33例急性冠脉综合征患者，及同期12例健康体检者。23例急性 冠脉综合征患者行冠状动脉支架术，入选为支架组；另lO例急性冠脉综合征患 者仅行冠脉造影术，入选为冠造组；12例健康体检者入选为正常对照组。 2．研究方法 ACS霞t内支槊t八术对血小板活化状鸯的譬●厦氯毗格■的疗麓疆寨 ACS霞t内支槊