程序化撤离呼吸机拔除气管插.pptVIP

机械通气过程中程序化撤离呼吸机、拔除气管插管 解放军总医院 重症监护科 马迎民 呼吸衰竭的概念： 在静息状态下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理过程。 通气性呼吸衰竭 换气性呼吸衰竭 肺通气障碍的类型与原因 限制性通气不足 ：肺扩张受限、不存在肺泡损伤和气道阻塞。 (1)呼吸肌活动受限 (2)胸廓顺应性↓ (3)肺顺应性↓ (4)气胸、胸腔积液 阻塞性通气不足： 中央性气道阻塞 、外周性气道阻塞 换气功能障碍 肺泡膜增厚：肺水肿、肺纤维化 呼吸面积减少：肺不张 机械通气的应用时机 COPD患者急性恶化： 二氧化碳严重潴留 呼吸频率超过30—40次/分或呼吸浅慢， 肺性脑病出现 吸氧时PaO2〈50mmHg 重症支气管哮喘患者 呼吸肌疲劳，PaCO2上升。 意识障碍 严重低氧血症，代谢性酸中毒 ARDS和肺水肿 吸氧浓度接近50%时， PaO2低于60mmHg 烦躁、大汗 心率、血压出现变化 机械通气的相对禁忌症 肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 咯血 正压呼吸机的作用 正压通气：肺泡复张（ARDS） 阻止肺泡内渗出（肺水肿） 缓解呼吸肌疲劳（COPD） 提高吸氧浓度：肺泡内氧含量上升。 正压呼吸机产生的副作用 心排出量减少 胸腔内正压 大静脉受到挤压 回心血量减少 肺泡内压增加 挤压肺血管床 肺血管阻力增加 颅内压增加 胸腔内正压 颈内静脉压上升 颅内静脉血回流障碍 颅内压增加 胃肠道胀气 吞气现象：气道内压力过高，气体返流入胃肠 胃肠道淤血：静脉血回流障碍，内脏淤血， 胃肠道蠕动功能减退 院内获得性肺炎 机理：人工气道的建立，使上气道防御屏障消失 口咽部寄生菌的吸入。 机械通气时间与肺炎的发生呈正相关。 其他副作用 肝功能异常 肾排泌功能障碍 营养不良 烦躁、呼吸机对抗 气压伤（肺泡过度充气） 相对肺泡过度充气：肺内病变不均一，局部肺 泡过度充气。 绝对肺泡过度充气：潮气量过高 临床表现：气胸、纵隔气肿、皮下气肿 呼吸机的三大板块 模式及参数调节 报警设置 参数显示 呼吸机的通气模式 控制方式（机械通气的初始阶段均可） 压力控制，压力恒定，潮气量变动。 容量控制，潮气量恒定，压力变动。 辅助通气方式 间歇强制正压通气（SIMV） 呼吸频率设定低于10次/分，两次控制通气的间歇，患者自主呼吸。 压力支持通气（PSV） 每次呼吸均由患者的吸气动作触发，压力支持水平15—20cmH2O。 呼吸机的相关参数 压力触发与流量触发 压力触发是最早应用的机械通气触发技术，较为理想的压力触发水平为-1至-2CmH2O。触发延迟时间与呼吸机的类型、压力触发水平密切相关。触发水平越高，延迟时间越长。延迟时间较长是压力触发的缺陷，较好的呼吸机约为110—120msec，一些机型可达到200msec以上。 流量触发正在取代压力触发 触发延迟时间短，均在100msec以内，增加病人的舒适度。 减少呼吸功的消耗，尤其是在持续气道内正压通气下优势更加明显。 常规机械通气参数 吸气压力15—20cmH2O， 呼吸频率12—22次/分， 潮气量7—10ml/Kg， 吸氧浓度30—50% 吸呼比1：2 机械通气三要素： 压力（P）、阻力（R）与容积（V） R=P/V R≈L?/r4 L 长度 ? 气体流速 P=RV V=P/