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中心静脉穿刺置管术及其临床应用 ;概述;(一)适应症;(二)禁忌症 ;(三)常用穿刺置管途径; ●锁骨下静脉穿刺置管术;锁骨下静脉解剖示意图一;锁骨下静脉解剖示意图二;锁骨下静脉解剖示意图三;○穿刺进路;▲锁骨下路 缺点:
△误伤锁骨下动脉:穿刺过深时,且误伤后不易
压迫止血,容易形成皮下组织内血肿,甚至假
性动脉瘤。
△穿破胸膜和肺组织:如果针干与胸壁皮肤角度
过大有可能。 ;▲锁骨下路 体位
△平卧,最好取头低足高位15~25度
(Trendelenburg’s position),以提高静脉压使静脉充盈,同时保证静脉内的压力高于大气压,从而使插管时避免发生空气栓塞,但对重症患者不宜勉强。
△两肩胛骨之间垫小枕,使双肩下垂,锁骨中段抬高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
△面部转向穿刺对侧;锁骨下路 体位(一);锁骨下路 体位(二);▲锁骨下路 穿刺点选择
△锁骨中内1/3交界处,
锁骨下缘1~2cm。
也可由锁骨中点附近
进行穿刺。 ;锁骨下路 穿刺点选择;▲锁骨下路 操作步骤要点
△严格遵循无菌操作原则:
△针与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺,朝向胸
骨上窝。
△边进针边抽吸使管内形成负压,一般进针4cm可
抽到回血。
△保持斜面向下,以利导丝或导管推进入上腔静脉。
△插管深度: 12cm ~15cm
△妥善固定导管,敷贴覆盖穿刺部位。;30°~45°角,向内向上向胸骨上窝;边进针边抽吸,负压,进针4cm左右;针斜面向下,置入导丝; 皮肤皮下扩张器扩张;置入导管;妥善固定;妥善固定,敷贴覆盖;●颈内静脉穿刺置管;颈内静脉解剖示意图一;颈内静脉解剖示意图二;○穿刺进路;▲前路:不易气胸,但易误入颈总动脉。
▲中路:锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所
形成的三角区的顶点,颈内静脉位于此三角形
的中心位置,距锁骨上缘约3~5cm。
一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总
动脉,可以避开颈总动脉,误伤动脉的机会较
少。另外此处颈内静脉较浅,穿刺成功率高。
▲后路:胸锁乳突肌的后外缘中,下1/3交界处,颈内静脉位于胸锁
乳突肌的下面略偏外侧。指向锁骨上窝方向。;▲颈内静脉穿刺置管(中路);△颈部皮肤消毒,
铺无菌单。
;△确定穿刺点:胸锁乳
突肌胸骨头、锁骨头及
锁骨形成的三角顶点,
环状软骨水平,距锁骨
上3~4横指以上。
左手触及颈动脉,
在其外侧。;△穿刺针进入皮肤后
保持负压,
直至抽出静脉血。;△插入引导丝
(如用普通注射器则撤
去注射器,从针头处插
入引导丝);△导丝进入15cm左右
退出穿刺针。;△插入扩张管:
绷紧皮肤,沿导丝插入
扩张管,
旋转扩张管扩张皮肤 。;△沿引导丝插入导管
(成人13~15cm为宜) ;△退出导丝;△固定,覆盖
;●股静脉穿刺置管;桡动脉穿刺置管术及其临床应用
;(一)适应症;(二)禁忌证 ;A11en试验;侧枝循环;操作步骤示意一;操作步骤示意二;操作步骤实战图;○消毒、局麻;○穿刺:;○穿刺、置管:
慢慢进针,穿到血后,
尽量放平
再向前推进1mm左右
置入导管;○退出针心,
连接管道:
;注意事项:
○穿刺点应选择动脉搏动最明显处:
○肝素液持续冲洗留置导管:(速度为3ml/h,
肝素浓度为2u/ml),以保证管道通畅,避
免局部血栓形成和远端栓塞。
○置管时间不宜超过4d,以防发生导管源性感染。
○拔针后局部用纱布或棉球压迫止血,以防形成
血肿。 ;电除颤 ;●分类:根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步,电除颤可以分为同步电除颤与非同步电除颤。
○同步电除颤:除颤仪电脉冲释放由患者心电R波控制,电脉冲恰好落在R波降支上,从而避开心肌的易损期。同步电除颤不能用于室颤。 ;○非同步电除颤:也叫异步电除颤,其电脉冲的
释放不受R波控制,主要用于治疗各种原因造成
的室颤。
○电极板放置:两块电极板通常分别放置于左侧
乳头外侧与右侧锁骨下方,即“双前位”。
“APEX”(心尖)电极板,放置于左侧乳头外侧,“STERNUM”(胸骨)放置于右侧锁骨下方 。
现在的除颤仪大多使用直流电除颤。;○电除颤是治疗室颤的最有效方法!
愈早实施成功率愈高,早期电除颤!
○室颤是非同步电除颤的绝对和紧急适应证!
○心肺复苏与非同步电除颤的关系:《2005 AHA国际心肺复苏与心血管急救指南》
提倡心肺复苏(CPR)与电除颤联合使用,称之
为“关键性联合”
○《指南》推荐采用“1次放电+5组CPR”方案 ;○一组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼
吸,胸外按压的频率为100次/min,故5组CPR大
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