根本原因分析法案例分析09-12课件.pptVIP

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妇科四例患者术后下肢麻木 根本原因案例分析 ;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;事件流程时间表;;近端原因(可能的);问题一:肌肉注射损伤神经;肌肉注射损伤神经;;;;;为什么? 1)传统截石位摆法,脚架将托腿板支托患者大腿,托腿板关节端置于腘窝处。腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行,绕过腓骨小头后过窝。腓总神经走行于腓骨小头的表层,其覆盖的软组织菲薄, 当膝外侧被脚架或其他硬物挤压,可引起腓总神经损伤。表现为足麻木、针刺感、位置感丧失,典型者可出现足下垂和急促步态。;问题二:截石位摆放不当;问题二:截石位摆放不当;问题三:术者操作时推压患者下肢或手术时间过长 ;问题三:术者操作时推压患者下肢或手术时间过长 ;问题三:术者操作时???压患者下肢或手术时间过长 ;可能引起的原因?;;1)加强护理人员护理操作技术知识、基本解剖知识和功能体位知识培训,增强工作责任心。 2)防止术前肌注阿托品误伤坐骨神经,要求 ①术前肌注阿托品尽量在床上操作,以更好地暴露肌注部位和定位; ②尽量选择在左侧臀部肌注,因为手术医生主要在右侧操作。;制定及执行改善计划;制定及执行改善计划;制定及执行改善计划;谢谢大家!

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