刘家昌病史书写的内容和技巧(修改)课件.pptVIP

问诊的技巧及注意事项 5、问题类型 一般性问题 （开放性问题）： 常用于问诊开始时， “你感觉有什么不适？” 特殊性问题 （封闭性问题） 用于询问细节性的问题， 进一步询问或 明确症状的特点， “你咳嗽有多长时间？” 问诊的技巧！！ 问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。 问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。 问诊的技巧及注意事项 5.应避免的提问方式 诱导性提问： 为患者提供带倾向性特定答案 的提问方式， “你的胸痛放射到背部吗？”。 连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题， 不容患者逐一回答问题。 责难性提问： 可能使患者产生防御心理 的提问方式， “你为什么要暴饮暴食？”。 * 中华民族有着五千多年的文明历史，中华民族在世界上是一个非常卓越和伟大的民族。我们有过繁荣昌盛的唐朝，有过强盛无比疆域辽阔的汉朝和元朝，更有灿烂美丽的唐、宋文化 * 病史采集的内容和技巧 淮南市第一人民医院 刘家昌 医学是一门需要博学的人道的职业 摘自《西氏内科学》扉页 优秀临床医生应具备的基本素质 良好的医德 精湛的医术 行医的艺术 医学模式的转变 生物医学模式 生物—心理—社会医学模式 问诊的重要性 （一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提—“五指理论” （二）问诊可为进一步检查提供线索。 （三）问诊是了解病情的主要方法。 （四）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。 通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。 记住 患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。 患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能是“主观的”。 应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。 问诊的内容 一、一般项目 姓名 工作单位 性别 职业 年龄 入院日期 民族 记录日期 婚姻 病史陈诉者及可靠程度 地址 问诊的内容 二、主诉（相当于作文题目） 指病人本次就诊的主要症状或体征以及持续的时间。是患者本次就诊的主要原因，一般为患者首先陈述的内容，症状+部位+时间。字数不多于20字。 一般不使用诊断用语。 如：“多食、多饮、多尿1年。” （√） “糖尿病史1年。” （×） “慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√） “慢性支气管炎病史10年。” （×） 对当前无症状表现，依断资料和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。 “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。” “白血病复发1周，要求入院化疗。” “胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。” 问诊的内容（三）--现病史 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。 是病史的精华部分，也是最难写的部分。 现病史内容 1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间； 2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素； 3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因； 4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现； 现病史内容 5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状； 6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果等；开始时不要问之前的诊断； 7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、 体力、饮食、睡眠、体重、大小便等情况。 病历示范：COPD急性加重期 主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1个月。 现病史：患者近20年来反复咳嗽，咳白色黏痰，无咯血，偶有胸闷气短，冬季好发，经常口服阿莫西林。1个月前淋雨受凉后，咳嗽加重，痰量增加，为白色粘液痰，不易咳出，伴呼吸困难，无发热及下肢浮肿。到当地医院就诊，给予阿莫西林、头孢呋辛1周后气短加重，遂入住我院。病程中患者饮食、睡眠、体重、大小便大致正常。 问诊的内容（四） ---既往史 过去健康状况及患过的疾病； 传染病史及传染病接触史； 外伤及手术史； 预防接种史； 过敏史。 问诊的内容(五)--系统回顾 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史； 呼吸系