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儿童感觉统合能力测试量表
作者: HYPERLINK mailto:dingqide123456@126.com dingtianbao ?来源: HYPERLINK \t _blank 日照孤独症康复中心 ?
姓名： ???????????? 性别：???? 出生日期：?????????? 测试日期：???????????? 编号：
亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。填写方法：根据儿童的情况在“从不【5】”、“很少【4】”、“有时候【3】”、“常常【2】”、“总是如此【1】”画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。
儿童主要的问题或困难：
（一）、
从不
很少
有时
常常
总是
1.???????? 特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕
5
4
3
2
1
2.???????? 喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累
5
4
3
2
1
3.???????? 虽看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙
5
4
3
2
1
4.???????? 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常常忘了另一边
5
4
3
2
1
5.???????? 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
5
4
3
2
1
6.???????? 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高
5
4
3
2
1
7.???????? 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻
5
4
3
2
1
8.???????? 不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效
5
4
3
2
1
9.???????? 喜欢惹人、捣蛋、恶作剧
5
4
3
2
1
10.???? 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言
5
4
3
2
1
11.???? 表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手
5
4
3
2
1
12.???? 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反
5
4
3
2
1
13.???? 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢
5
4
3
2
1
14.???? 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境
5
4
3
2
1
（二）、
15.???? 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕
5
4
3
2
1
16.???? 害怕到新场合，常常不久便要求离开
5
4
3
2
1
17.???? 偏食、挑食，不吃青菜或软皮
5
4
3
2
1
18.???? 害羞、不安、喜欢孤独，不爱和别人玩
5
4
3
2
1
19.???? 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境喜欢被搂抱
5
4
3
2
1
20.???? 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头
5
4
3
2
1
21.???? 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪
5
4
3
2
1
22.???? 早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家
5
4
3
2
1
23.???? 容易生小病，并生病后不想上学，常常没有原因拒绝上学
5
4
3
2
1
24.???? 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲
5
4
3
2
1
25.???? 换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题
5
4
3
2
1
26.???? 独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气
5
4
3
2
1
27.???? 不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦
5
4
3
2
1
28.???? 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他
5
4
3
2
1
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?
从不
很少
有时
常常
总是
29.???? 怕玩沙土、水，有洁癖倾向
5
4
3
2
1
30.???? 不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要
5
4
3
2
1
31.???? 对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈
5
4
3
2
1
32.???? 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑
5
4
3
2
1
33.???? 过度安静或坚持奇怪玩法
5
4
3
2
1
34.???? 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西
5
4
3
2
1
35.???? 内向、软弱，爱哭又常会触摸生殖器官
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4
3
2
1
（三）、
36.???? 穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙
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3
2
1
37.???? 顽固、偏执、不合群，孤僻
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4
3
2
1
38.???? 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住
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4
3
2
1
39.???? 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢
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3
2
1
懒惰、行动慢，作事没有效率
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4
3
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1
41.???? 不喜欢翻跟斗、打滚、爬高
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42.???? 上幼儿园，仍不会洗手
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